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cœcum, ce qui est la règle, l’anastomose iléo-iliaque doit être préférée à tout autre mode d’anastomose intestinale. En faveur de cette intervention, deux sortes de raisons : les unes d'ordre général, basées sur ce fait que l’exclusion d’un segment intestinal, lieu d’élection de la tuberculose, est préférable; les autres d'ordre technique tiennent aux modifications du segment intestinal sus-jacent à la sténose, considérablement augmenté de dimensions et d’épaisseur.

L’anastomose bout à bout des anses grêles est impossible étant donné que le segment supérieur est 4 à 5 fois plus volumineux que le segment inférieur; la suture serait très défectueuse et risquerait de làcher.

De même l’anastomose iléo-cæcale est difficile en raison de la minceur des parois cœcales. L’anastomose iléo-transverse favoriserait le reflux et la stagnation des matières dans le cœcum. Mieux vaut l’anastomose ïiléo-iliaque, très simple d’exécution, qui se fait à la partie toute supérieure de l’anse pelvienne afin d’éviter la diarrhée, laquelle, du reste, n’a qu’une durée passagère. »

Une autre question peut se poser dans certains cas : faut-il pratiquer systématiquement l’ablation des ganglions mésentériques envahis que l’on est amené à rencontrer? S'ils ne sont pas trop volumineux et nombreux on peut le faire, mais on s'expose souvent en cherchant à les enlever à être entraîné beaucoup plus loin qu’on ne le pensait et l’on doit s’attendre alors à des déboires sérieux. D’autre part

ces masses mésentériques bénéficient beaucoup de la simple mise à l’air au cours de l'opération; l’héliothérapie post-opératoire vient compléter cette action. Aussi cette extirpation, le plus souvent dangereuse, doit être réservée à des cas exceptionnels. ,

Enfin la présence fréquente de sténoses tuberculeuses multiples peut conduire l’opérateur à devoir pratiquer des résections très étendues. Mais il existe des limites qu'on ne saurait dépasser sans danger et qu’il importe de préciser. Ces données s’appliqueront également aux exclusions intestinales qui suppriment fonctionnelleméent une partie plus ou moins grande de l'intestin.

Limites de l’entérectomie. — On sait le rôle considérable. que joue l'intestin grêle dans les phénomènes digestifs. Il n’est pas surprenant que l’ablation large de ce segment puisse déterminer des accidents sérieux.

Les, premières expériences semblèrent cependant montrer l’innocuité de ces résections étendues.

Senn en 1887, puis Marshall Flint, pratiquent sur des chiens des résections de 50 à 70 % du grêle; ils n’observent aucun accident. De même Monari qui résèque 7/8 de l’intestin grêle voit les animaux survivre sans présenter de troubles, mais ces chiens ne furent observés que pendant quelques semaines ou quelques mois.

Albu en 1909 apporte des faits contraires : l’exclusion totale de l’Intestin grêle amène une diarrhée profuse, une cachexie rapide et la mort survient en

quelques semaines.

Les faits cliniques vont également nous servir à préciser l'étendue de la résection physiologiquement permise.

W. Denk ayant pratiqué une résection de 5"40+de grêle avec un succès opératoire apparent concluait que ces résections larges étaient bien supportées. Mais il dut revenir sur cette opinion, sa malade étant morte deux ans après l’intervention avec des troubles nutritifs accentués. Il a recherché les résultats éloignés des résections étendues du grêle et il apporte les faits suivants :

1. — Exérèse de 3 à 4 mètres d’intestin, correspondant à peu près à la moitié de l'intestin grêle : 8 cas.

1 cas n’a été suivi que pendant 1 an (Zeidler).

1 mort par pneumonie 2 ans après résection de 3"50

(Friedrich).

6 bien portants, sans troubles digestifs.

Guérison datant de :

3 ans (Werélius: résection de 3"65).

4 ans (Staehlin : résection de O0).

6 ans (Goebell: 3" —— Montprofit: 3"10).

14 ans (Barth-Zusch : 3"15 — Ruggi: 3"30).

Par conséquent les résultats éloignés dans ces cas

sont excellents.

2. — Exérèse dépassant 4 mètres, atteignant les 2/3 ou les 3/4 de la longueur du grêle.

Les résultats éloignés sont constamment mauvais et après une phase de tolérance plus ou moins longue le malade meurt par dénutrition et cachexie.

Denk a réuni 6 cas de ce genre :

UT

1 seul vivant : cas de Stolz (résection de 4"75), mais le malade a été perdu de vue au bout d’un an, ce qui enlève beaucoup de valeur à cette observation.

5 morts :

1 par récidive néoplasique 6 mois après une résection de 5"10.

4 par cachexie :

Pauchet : 4 mètres.

Brenner-Denk : 5"40.

Axhausen : 4"75.

Nigrisoli : 5"20.

Denk conclut : « Les résections portant sur la moitié environ de la longueur de l'intestin grêle (3° ou un peu plus) si l'intervention elle-même a été bien supportée, ont un pronostic éloigné favorable.

Les résections intéressant les 2/3 (4”) ou plus de la longueur totale du grêle entraînent fatalement des accidents graves, mais ces accidents peuvent ne se manifester qu'après plusieurs années. Ces résections très étendues doivent être strictement réservées aux cas où seules elles permettent de prolonger momentanément l'existence du malade. »

Aussi ces résections très étendues doivent être formellement rejetées chez un tuberculeux chez lequel l'opération serait très shockante et peut être remplacée par une entéro-anastomose par exemple.

D'ailleurs dans les cas rassemblés par MM. Bérard et Patel au nombre de 38 on voit que jamais la résection n’a dépassé 2 mètres.

Au-dessous de 2 mètres il semble que l’étendue de

la résection importe relativement peu et que le succès

opératoire n’est pas directement lié à ce facteur. Il faut se souvenir aussi que la résection est d'autant mieux supportée qu’elle porte plus bas et que le sujet est plus jeune. | Toute L& gravité des entérectomies pour tuberculose de l'intestin grêle vient de l’étendue même des lésions, de l’infiltration mésentérique, de la présence de ganglions suppurés, facteurs qui aggravent considérablement le pronostic. FER Dans ces cas d’ailleurs l’entérectomie risque de ne pas être radicale en laissant des lésions évolutives à distance de l'intestin; elle expose d’autre part à des accidents post-opératoires : fistules pyo-stercorales en particulier. Tous ces faits devront retenir notre attention quand nous voudrons préciser les indications opératoires.

Résultats des entérectomies pour tuberculose de l'intestin grêle. — Patel (Th. Lyon, 1902) : 31 cas — 7 morts.

Mortalité opératoire : 23 %.

Dans les cas de sténose unique : 30,7% de mortalité. Dans les cas de sténoses multiples: 16,6% de mortalité. Lotheisen (Wiener Med. Wochens., 1903) :

17 résections — 3 morts.

Bérard et Patel (1905) : 38 cas.

Rétrécissements uniques 16 cas — 4 morts=22% de mortalité.

Tuberculoses diffuses :

22 cas —- 6 morts—26% de mortalité.

Brünner (1907) :

34 cas.

Mortalité opératoire : 26,47%.

Nous apportons seulement deux observations (Obs. I et IT) d’entérectomie de l'intestin grêle.

La première qui a déjà fait l’objet d’une communication de M. le Professeur Bérard à la Soc. de Chirurgie de Lyon le 12 mai 1927 concerne une entérectomie très étendue puisqu’après la deuxième opération 2"40 d’intestin grêle environ avaient été réséqués. Il est intéressant de noter qu'après une résection de 0"40 pour sténose hypertrophique typique, le malade a été considérablement amélioré pendant 1 an 1/2. Puis les troubles reparurent nécessitant une deuxième intervention; la résection de 2"05 d’intestin grêle fut suivie 8 jours apres du décès du malade par péritonite, la disjonction partielle de la suture ayant été constatée à l’autopsie.

La deuxième observation est un peu spéciale puisqu’il s'agissait d’une tuberculose annexielle avec participation d’une anse grêle au processus tuberculeux. La résection de celle-ci fut suivie d’une grosse amélioration et, actuellement, après 3 ans 1/2, la malade, tuberculeuse pulmonaire, semble guérie au point de

vue abdominal.

2° ENTÉRECTOMIES POUR TUBERCULOSE ILÉO-CŒCALE RÉSECTION ILÉO-CŒCALE

La résection iléo-cæœcale appliquée pour la première fois à la tuberculose par Czerny en 1886 a été ensuite employée très fréquemment dans les lésions. tuberculeuses localisées de ce segment intestinal. C’est évidemment l'opération idéale, radicale, qui trouve la

majorité de ses indications dans les formes hypertro-

= To

phiques où les lésions ont une délimitation nette et où les conditions anatomiques (absence d’adhérences trop marquées) permettent l’extériorisation facile de l’anse iléo-cœcale. C’est une opération relativement longue qui ne pourra être appliquée qu’à des sujets suffisamment résistants.

La technique de cette intervention a été étudiée dans tous ses détails à différentes reprises et nous ne ferons que rappeler brièvement la conduite générale de l’opération en indiquant les points particuliers de technique sur lesquels insiste notre maître, M. le Professeur Bérard.

Premier temps. — Incision de la paroi abdominale.

On peut utiliser différentes voies d’abord :

a) la laparotomie sous-ombilicale médiane recommandée par Alglave;

b) l’incision latérale transmusculaire curviligne passant à deux travers de doigt au-devant de l’épine iliaque antéro-supérieure, descendant ensuite parallèlement à l’arcade crurale;

c) l’incision latérale rectiligne de Jalaguier sur le bord externe du grand droit.

Cette dernière incision est excellente si l’on est absolument sûr du diagnostic. Elle conduit directement sur la région iléo-cœæcale et les manœuvres opératoires sont plus faciles. Cependant, si l’on a quelques hésitations sur le diagnostic ou sur la possibilité d’une résection, mieux vaut passer par la ligne médiane; on sera plus à son aise ainsi pour pratiquer une opération palliative : anastomose simple ou exclusion, si la résection est jugée impossible.

Deuxième temps. — Libération et extériorisation du segment iléo-cæœcal. |

Ce temps peut être plus ou moins difficile suivant les cas. S’il existe des adhérences naturelles entre le cœcoascendant et la paroi abdominale postérieure il faut pratiquer la manœuvre du décollement pariétal recommandée par P. Duval pour l’S iliaque et qu’Alglave a proposé d'appliquer au cœcum. On incise le péritoine pariétal postérieur sur le bord droit du côlon ascendant et l’on refoule le segment iléo-cœcal vers la ligne médiane. Si la mobilisation du segment ne semble pas devoir être obtenue du fait d’adhérences pathologiques serrées, il vaut mieux à ce moment renoncer à la résection qui serait entreprise dans des conditions difficiles et dangereuses ,et se borner à une opération palliative.

Troisième temps. — Section de l’anse intestinale et hémostase.

Il faut avoir soin de pratiquer la section intestinale assez loin des lésions apparentes, car on ne peut juger de l’état de la muqueuse intestinale et la section en tissu infiltré amènerait presque toujours des accidents post-opératoires graves : fistules, péritonite.

En général la section de l'intestin grêle se fera à 15 centimètres environ de la valvule iléo-cœæcale et la section du côlon soit au-dessus du cœcum, soit sur le côlon transverse, mais on devra éviter de la pratiquer sur la région de l’angle hépatique mal vascularisé et haut situé.

La section du mésentère sera triangulaire allant plus ou moins loin du côté du rachis s’il existe des gan-

glions que l’on désire extirper, mais leur poursuite ne doit pas être entreprise systématiquement, car souvent on serait entraîné trop loin et l’on s’exposerait à pratiquer des dégâts importants susceptibles d’amener des accidents post-opératoires sérieux.

C’est le temps délicat de l'intervention où il faut prendre soin de ne pas blesser l’uretère, la veine-cave inférieure, la portion descendante du duodénum. Enfin l’hémostase des tranches mésentériques faite au

fur et à mesure de la section doit être minutieuse.

Quatrième temps. — Rétablissement de la continuité intestinale.

Trois procédés sont à la disposition du chirurgien : 1° l’entéro-anastomose latéro-latérale; 2° J’implantation termino-latérale de l’iléon dans le côlon; 3° l’entérorraphie circulaire,

Tous ces procédés ont leurs partisans et l’on ne peut donner aucune règle fixe à ce sujet car il faut tenir compte de chaque cas et des habitudes de chaque chirurgien.

L’entérorraphie circulaire est un procédé rapide qui peut être pratiquée à l’aide d’un bouton anastomotique. Mais la différence de calibre entre les deux bouts intestinaux la rend parfois délicate. Robineau la pratique volontiers à la suture; nous l'avons vu utilisée par M. Santy qui se sert habituellement d’un bouton anastomotique.

AS

MM. Delore, Villard, à la Société des Sciences Médicales de Lyon du 7 novembre 1906, ont manifesté leurs préférences en faveur de l’implantation termino-latérale de l’iléon dans le côlon ascendant après fermeture du bout côlique. C’est également le procédé recommandé par Moynihan.

Cependant c’est l’anastomose latéro-latérale avec fermeture des deux bouts qui semble le meilleur procédé, le plus sûr et c’est celui qu’emploiïe le plus couramment :M. le Professeur Bérard. Gosset, Pauchet, Goullioud, lutilisent également.

C’est un procédé un peu plus long que les précédents mais qui offre plus de sécurité.

À quel niveau de l'intestin doit se faire l’anastomose?

Alglave, dans sa thèse (1904), recommandait l’anastomose iléo-sigmoïdienne. Dans son travail de la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale (1910) il avait modifié son opinion et accordait ses préférences à l’anastomose de lintestin grêle avec le premier tiers du côlon transverse. Nous pensons également qu’il y a intérêt à conserver au point de vue fonctionnel la plus longue portion possible du gros intestin, à condition cependant de se tenir à une distance suffisante des lésions, mais l’anastomose iléosigmoïdienne est loin d’avoir tous les inconvénients

qu’on lui a attribués.

Cinquième temps.

Suture des lèvres du mésentère sectionné.

Péritonisation des surfaces cruentées dans la mesure

du possible, avec au besoin épiplooplastie.

Drainage de la fosse iliaque droite par un gros drain.

Telle est la technique la plus couramment suivie dans les résections iléo-cœcales pour tuberculose.

Mais on a essayé par divers procédés de diminuer la gravité d’une telle opération et l’on a opposé l’une

à l’autre deux méthodes de résection

1° Résection en un temps. — C’est l'opération recommandée par la plupart des auteurs, c’est celle que nous venons de décrire.

Nous avons dit au début les conditions anatomiques qu’elle requiert. Il existe également un autre facteur important : c’est la résistance générale du sujet, car on est amené souvent à opérer des tuberculeux assez affaiblis, porteurs de lésions pulmonaires et auxquels on ne saurait faire subir sans danger un traumatisme opératoire trop important. Aussi certains auteurs redoutant le shock d’une opération radicale en un temps

préfèrent-ils recourir au deuxième procédé :

2° Résection en deux temps. — Dans un premier temps.on pratique une anastomose iléo-transverse ou iléo-sigmoïdienne. Au bout de quelques semaines on réintervient pour pratiquer. l’ablation du segment iléo--cœcal. |

Cette méthode, préconisée par Gosset et Charrier pour l’exérèse des néoplasmes du côlon droit, a été relativement peu employée jusqu’à ces dernières années dans les cas de tuberculose iléo-cæcale. Cependant, à Lyon, MM. Bérard, Delore se sont faits les

défenseurs de cette méthode dans les cas de tubercu-

lose. M. Delore, ainsi qu’il l’a dit à la Société des Sciences Médicales de Lyon le 1* juillet 1925, a pris comme règle à peu près absolue d’opérer ces malades en deux temps, même lorsqu'ils semblent après laparotomie opérables en un temps. Il pratique, dans un premier temps, une anastomose iléo-transverse par une incision médiane et, quinze jours après, une hémicolectomie droite en passant par une deuxième incision latérale.

Salvin (Surg. Gyn. Obst., 1928) s’est préoccupé également des modifications à apporter à la technique habituelle de résection iléo-cæœcale pour parer aux dangers de cette intervention. Il a proposé de renverser les temps opératoires, c’est-à-dire de pratiquer en premier lieu l’anastomose intestinale, puis en deuxième lieu l’excision du cæœco-ascendant.

Cette manière de fairé présenterait, d’après lui, les avantages suivants :

1° Ne pas interrompre le cours des matieres pendant l'intervention ; dans le procédé classique on crée une obstruction temporaire qui peut être un facteur de toxhémie ; :

2° Eviter la pression des matières fécales sur les clamps et les sutures ;

3° Permettre surtout de pratiquer une résection en deux temps si, lanastomose faite, on juge Pétat du

malade inquiétant et ne permettant pas la résection d'emblée.

RÉSULTATS DES RÉSECTIONS ILÉO-CŒCALES POUR TUBER-

CULOSE. — L’appréciation des résultats de la résection

iléo-cœcale pour tuberculose peut se baser sur les très nombreuses statistiques publiées. Mais il faut tenir compte que les statistiques anciennes étaient grevées d’une assez lourde mortalité parce que la technique opératoire elle-même n’était pas très au point. Les statistiques récentes accusent encore souvent une mortalité post-opératoire importante : ceci tient probablement à ce que l’on a tendance à élargir les indications des résections iléo-cœcales dans ces cas, ainsi que le prouve, par exemple, la thèse de Chabrut (1926) rapportant la statistique d’'Hartmann. Il note 40 résections sur 46 opérations pour tuberculose iléo-cœæcale.

D'autre part, les résultats éloignés sont sujets à de grosses variations suivant l’état général et l’état pulmonaire du malade. On est amené souvent, à l'heure actuelle, à opérer des tuberculeux pulmonaires, peu évolutifs il est vrai au moment de l’intervention, mais qui peuvent voir se réveiller à un moment donné leur foyer pulmonaire mal éteint.

Cependant la résection iléo-cœæcale, malgré ces réserves, est une excellente opération qui compte un grand nombre de succès définitifs et la qualité de la guérison obtenue dans ces cas est, en général, bien supérieure à celle que pourrait donner toute autre méthode.

Nous citerons d’abord quelques statistiques avant de discuter nos propres observations. Au point de vue de la mortalité opératoire on peut dresser le tableau suivant :

Nombre de cas Mortalité opéra oire Berroit (1808) en Re) ROME COUFALE(LSUS) EE TES 60 19:98, 100 Machard:.(1899) :......,... 63 22 % Alalaveé) (OP 1 Rte 50 14 % CTOU2BEN LOL nd aies "a | 20 Vo Campiche "(1905 34000 146 AUCUN Brünunef (1007) 125 248 % HaTtnannATOO 7) LLC 128 21 % DO CO: CLOS) AN AUS 10 (0 % LI 1000) PLV UE ere Ris 10 10; % Rubesch (1909) ........... 10 104 AISIAVE CIDTON ES AN NT SRE 221 05 % Gouhoud (1020) 21 9,52 % Maydi (1920) ARE Re | 26 26,9. % :

CAE O2) RER R Q 29 31,03 % Ghabrnt (920) RCE 40 215 % Fuchs (90) ea 12 8,33 % Fecére MODO) CLE US A rx, 14 7,14

La moyenne de tous les pourcentages relevés par Chabrut, dans sa thèse, donne 15,49 % de mortalité opératoire.

Mais il est plus intéressant d'envisager le détail de certaines statistiques pour prendre une idée du résultat immédiat suivant les diverses techniques suivies :

Roux (1905) :

76 résections avec anastomose termino-terminale :

24 % de mortalité opératoire ;

8 % de fistules post-opératoires.

16 résections avec implantation termino-latérale :

19 % de mortalité opératoire ; 19 % de fistules post-opératoires.

26 résections avec anastomose latéro-latérale : 12 % de mortalité opératoire ; 4 % de fistules post-opératoires.

Hartmann (1907) :

78 résections avec anastomose termino-terminale :

09 guérisons ;

19 morts.

19 résections avec implantation termino-latérale :

16 guérisons ; 3 morts.

31 résections avec anastomose latéro-latérale : 26 guérisons ; 5 morts.

Il semble donc que, d’après ces deux statistiques,

l’anastomose latéro-latérale soit suivie d’une morta-

lité plus faible que les autres procédés et que les fis-

tules soient moins fréquentes à sa suite.

Résultats éloignés.

Els (Beiträge zur KI. Chir., 1909) rapporte la statistique de Garré et établit le tableau suivant :

Cas opérés Cas réséqués Mortalité Guérison durable Conrath. 85 60 0189 7 276 % Campiche 279 146 13— 20,4 % 39,4 %:

Mikulicz.. 20 16 8— 18,75 % 43,75 % Shioto.... 24 19 (== 0 % M7 Garré.... 10 10 1— 10 D 889 %

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