cas

1 mort post-opératoire par insuffisance cardiaque ;

1 cas non retrouvé ;

2 morts 1 an après par tuberculose intestinale progressive ;

1 mort 2 ans après par tuberculose miliaire ;

3 morts, 6, 7 et 9 ans après, de cause inconnue ;

4 vivants après 2, 4 et 5 ans.

Récemment Bonafé (Presse Méd., sept. 1929) apporte le résultat de 6 cas de résections iléo-cœcales pratiquées chez des tuberculeux pulmonaires :

4 guérisons de 10, 13, 14 mois et 1 an 1/2; 2 morts 15 jours et 7 mois après l’opération.

Nous rapportons 11 observations de résection iléocœæcale, dont 8 chez des tuberculeux pulmonaires.

Au point de vue technique, on peut noter les particularités suivantes :

L'opération a été faite 8 fois sous rachianesthésie, 3 fois sous anesthésie générale.

Pour le rétablissement de la continuité intestinale, on a utilisé :

7 fois l’anastomose termino-terminale ; 2 fois l’anastomose termino-latérale ; 2 fois l’anastomose latéro-latérale. La seule mort opératoire a été observée après une

implantation termino-latérale.

Les incidents post-opératoires ont été les suivants

a) Fistules stercorales : 3 cas.

2 après anastomose termino-terminale ;

1 après anastomose latéro-latérale.

L’une s’est fermée spontanément en une quinzaine de jours (Obs. V) et le malade est parfaitement guéri depuis 6 ans.

Une autre (Obs. XIIT) persiste encore à l'heure actuelle, 4 mois après l’intervention.

La dernière (Obs. XII) a sans doute contribué à amener le décès de la malade, par ailleurs atteinte de tuberculose pulmonaire évolutive, 4 mois après l'opération ;

b) Occlusion post-opératoire : 1 cas (Obs. IX). Il se produisit 1 mois après la résection, un volvulus du grêle par adhérence d’une anse au péritoine pariétal.

On pratiqua une anastomose iléo-iléale et-le malade est guéri depuis 14 mois ;

c) Une phlébite légère (Obs. X) ;

d) Il n’a été noté aucune poussée pulmonaire dans les suites opératoires précoces.

Les résultats peuvent être classés de la façon suivante :

1 mort post-opératoire au 6° jour par péritonite (Obs. XI). Donc mortalité opératoire de 9,9 %.

4 morts, entre 5 et 9 mois, après l’intervention (ObsS=TIL VI, VILLE -XID).

Les 4 malades sont morts de tuberculose pulmonaire ; le dernier présentait, en outre, une fistule stercorale.

Chez deux d’entre eux, on a pu noter une amélioration appréciable des troubles digestifs (Obs. VI, VII).

1 mort, 3 ans après l'intervention de tuberculose pulmonaire. La malade semblait complètement guérie au point de vue intestinal et avait repris 10 kilogs 1 an après l’opération.

Cinq malades sont actuellement vivants (Obs. V, NILIX, X, XII):

1 au bout de 4 mois. Il y a une amélioration des troubles digestifs et de l’état général, mais il persiste une fistule stercorale et l’état pulmonaire inspire quelques inquiétudes. 5

2 au bout de 14 mois. Dans les deux cas, l’état abdominal est parfait et ces malades sont actuellement guéris de leur tuberculose intestinale ; l’un d’entre eux (Obs. IX) a présenté récemment des phénomènes pulmonaires évolutifs.

1 au bout de 4 ans (Obs. VIII). Etat général excellent (reprise de poids de 10 kiïlogs) ; il existe,

de temps à autre, un peu de diarrhée. Rien au point de vue pulmonaire.

1 au bout de 6 ans (Obs. V). Guérison parfaite. : + Reprise de poids de 17 kilogs. Aucun trouble, ni digestif, ni pulmonaire.

On voit donc que si la mortalité opératoire n’a pes été très élevée comparativement à d’autres statistiques, les résultats éloignés sont grevés d’une assez lourde mortalité. Cinq malades sont morts de taberculose pulmonaire, quatre d’entre eux moins à'un an après l’intervention. Mais on trouve dans l’ensemhle des améliorations nettes ou des guérisons complètes au. point de vue digestif. On peut donc espérer de très beaux résultats par la résection iléo-cœcale, à condition que l’état général du sujet soit suffisammeut résistant et que des complications pulmonaires ultérieures, toujours à redouter, ne viennent pas entraver

la guérison.

B. — Appendicectomie

Nous ne discuterons pas ici les indications générales qui poussent à intervenir dans un cas d’appendicite tuberculeuse, mais nous envisagerons uniquement la technique, les difficultés et les résultats de cette opération.

Que l’appendicite tuberculeuse soit aiguë ou chronique, les difficultés opératoires seront, en général, beaucoup plus considérables que lorsqu'il s’agit d’une. appendicite banale.

Dans certains cas, l’appendice ne présente aucune adhérence et l’opération est alors facile ; il s’agit le plus souvent de lésions tuberculeuses discrètes (appendicite kystique par exemple). Même dans ces cas où l’appendice semble seul en cause, il faut faire un examen minutieux de toute la région iléo-cœæcale et en particulier porter toute son attention sur la base d'implantation cœcale de l’appendice. Cette zone est très fréquemment le siège d’ulcérations qu’il est impossible de déceler par l’examen extérieur.

Richelot, Pauchet, Alglave ont préconisé, depuis longtemps, l’ablation presque systématique de la région cœcale voisine de la base de l’appendice, car si l'on se contente de l’appendicectomie simple, on verra très fréquemment apparaître une fistule pyo-stercorale dans les jours qui suivront l'intervention.

Souvent l’opération est beaucoup plus délicate et l’appendice est noyé dans un magma d’adhérences qui le relient aux anses intestinales voisines, quelquefois aux annexes droites. Il peut exister de petits foyers purulents au milieu de ces adhérences et, de plus, il faut se souvenir de la fragilité particulière de cet appendice qui l’expose aux déchirures lorsqu'on essaye de le dégager avec le doigt.

Toutes ces raisons rendent l'intervention difficile et les fistules post-opératoires fréquentes. Beaucoup de chirurgiens, se méfiant des dangers et des insuccès qui sont la règle en pareil cas, se bornent à une laparotomie qui peut amener d’ailleurs une rétrocession

plus ou moins complète des lésions.

Enfin, il est des cas où l’on intervient en pensant trouver une appendicite et où l’on est en présence d’une tuberculose de tout le segment iléo-cæœcal ; ce sont les lésions de cette portion intestinale qui doivent être traitées.

Quelquefois l’appendicectomie devra être complétée par l’ablation de ganglions iléo-cœcaux. S'ils semblent tuberculeux et que leur ablation soit possible, il ne faut pas hésiter à la pratiquer systématiquement. Alglave, en 1910, réunissait 12 cas d’ablation de ganglions iléo-cæœcaux tuberculeux, avec ou sans appendicectomie, qui ont tous été suivis de guérison opératoire.

En somme, les résultats que l’on doit attendre de l’appendicectomie poùr tuberculose sont des plus variables ; en général, ils ne sont pas excellents et les complications post-opératoires sont fréquentes. L’ablation de l’entonnoir cœcal entourant l’appendice, l’ablation des ganglions iléo-cœcaux envahis sont des précautions très utiles en pareil cas.

On possède peu de documents précis sur les résultats de cette opération :

Müller, en 1909, apporte une statistique de 65 cas;

Mort des suites de l’opération : 1.

Survie entre 3 semaines et 6 mois : 12.

Survie jusqu’à 3 ans : 3.

Guérison : 39.

Guérison, mais tuberculose non guérie : 10.

Sur 10 malades qui eurent une fistule stercorale :

7 morts,

2 ne sont pas encore guéris.