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En France, la statistique la plus importante est celle d'Alglave qui, en 1910, réunissait 68 observations

Il y eut 14 morts opératoires ou post-opératoires précoces, soit 20 %.

Sur les 54 malades qui survécurent à l’opération, 22 présentèrent des fistules dont 4 se terminèrent par

la mort. La plupart des 18 autres subirent des interventions itératives.

Les résultats éloignés sont donc nettement défavorables

Nous avons réuni, à la fin de ce travail, 11 observations d’appendicectomie, dont 10 chez des tuberculeux pulmonaires.

Cette intervention a été pratiquée pour des lésions très diverses. Le plus souvent l’appendice était seul atteint ou tout au moins les lésions prédominaient nettement à son niveau. On fut conduit trois fois (Obs. XIV, XVI, XXIV) à adjoindre à l’appendicectomie une résection partielle du cœcum portant sur son fond ou sur sa paroi externe (Obs. XIV).

L'observation XXII a trait à une appendicite gangréneuse survenue chez une tuberculeuse pulmonaire. Quelquefois on trouva à l'intervention des lésions diffuses, surtout inflammatoires (Obs. XVIII, XIX, XX) pour lesquelles il fut jugé inutile de faire plus qu’une simple appendicectomie.

Six fois l'intervention fut suivie de drainage sans

entrainer la production de fistule.

Sur ces 11 cas d’appendicectomie on ne relève au-

cune mort post-opératoire, mais quelques incidents

légers :

Aucune fistule stercorale ; 2 hématomes (Obs. XIV, XVII) ;

Les

fois des poussées pulmonaires, dont une grave ayant entraîné la mort 3 mois après environ (Obs. XIV).

résultats éloignés ont été les suivants :

mort, au bout de 3 mois environ, de tuberculose pulmonaire (Obs. XIV) ;

malades perdus de vue (Obs. XV, XVI, XXII).

Les suites opératoires furent normales et, chez l’un d’entre eux, il existait une amélioration considérable avec reprise de poids de 8 kilogs

cinq mois après l’opération.

7 malades sont vivants :

au bout de 15 jours (Obs. XXIV) : Suites normales ; |

au bout de 8 mois (Obs. XXIID) : Il y a une amélioration de l’état général, mais persistance de troubles digestifs assez accentués ;

au bout de 16 mois (Obs. XX, XXD) : Le résultat, chez ces deux malades est parfait. L'état général est excellent ; il n’existe aucun trouble digestif ;

au bout de 2 ans (Obs. XIX) : Très amélioré au point de vue général, il accuse encore quelques légers troubles intestinaux ;

au bout de 3 ans (Obs. XVIID : Guérison par-

faite au point de vue abdominal, mais poussée

pulmonaire évolutive ayant nécessité l’établissement d’un pneumothorax artificiel ;

1 au bout de 6 ans (Obs. XVII) : Guérison parfaite au point de vue intestinal, mais rechute pulmonaire et apparition d’un diabète.

(. — Résection partielle du Cœcum

Nous avons vu que très souvent l’appendicite tuberculeuse s’accompagne de lésions situées au niveau de l’orifice cœcal de l’appendice et que cette zone doit être extirpée.

Quequefois ces résections partielles du cœcum sont plus importantes et s'adressent à des lésions limitées à un segment de cet organe, le plus souvent à son fond, plus rarement à une de ses parois.

Senn, Czerny, Richelot ont pu extirper ainsi une lésion tuberculeuse limitée et suturer l'intestin.

.Alglave, en 1910, en réunissait 10 observation avec 9 guérisons opératoires et 1 fistule post-opératoire.

Malgré tout, c’est une intervention assez aléatoire et qui ne sera que très rarement réalisable en raison du peu de fréquence des lésions tuberculeuses suffisam-

ment limitées pour permettre un tel traitement.

Les Opérations palliatives

On devra se contenter très souvent d’une opération palliative dans le traitement de la tuberculose intestinale. En effet, les conditions d’ordre local et d’ordre

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général, qui permettent une entérectomie, ne se trouvent pas toujours réunies et alors s’offre au chirurgien toute une gamme d'interventions qui peuvent donner des résultats très intéressants et même des guérisons définitives.

Nous dirons un mot de l’entéroplastie, complètement délaissée actuellement dans la tuberculose, puis nous étudierons plus en détail les trois catégories importantes d'opérations palliatives :

1° Laparotomie ; 2° Entéro-anastomose ;

3° Exclusion intestinale.

À. — Entéroplastie

L’entéroplastie est une opération très simple qui s'adresse aux sténoses de l'intestin grêle et qui consiste à rétablir le calibre de l'intestin rétréci suivant un principe analogue à celui de la pyloroplastie, par exemple. On fait une incision suivant le grand axe de l'intestin et on la ferme de facon à obtenir une suture transversale.

Cette opération, défendable à la rigueur contre une sténose cicatricielle, traumatique ou post-herniaire par exemple, a été très rarement employée dans le cas de tuberculose. Elle est abandonnée à l’heure actuelle. En effet, pour qu’on puisse la pratiquer, il faut que la lésion intestinale soit limitée et ne présente plus aucun caractère d’activité ; la mobilité de l’anse intestinale, l'intégrité du péritoine sont encore des conditions indispensables.

Cette opération n’a, pour ainsi dire, qu’un intérêt historique dans le traitement de la tuberculose intesünale. D'ailleurs M. Patel, dans sa thèse, n’en pouvait citer que trois observations de Von Hacker, Bier, Margarucci. Nous n’en avons pas retrouvé d’autres cas dans la nombreuse littérature que nous avons parcourue et personnellement nous n’en apportons aucune observation.

B. — Laparotomie

La laparotomie simple n’est souvent qu’un pis-aller et une défaite chirurgicale en présence de lésions trop étendues qui interdisent toute action sur elles. Elle peut cependant rendre parfois de grands services et être suivie d'améliorations notables et même de guérisons inespérées. Tous les chirurgiens ont observé de tels faits et nous-mêmes en rapportons plusieurs cas très démonstratifs.

Déjà Kônig cite un malade porteur de 7 rétrécissements du grêle avec agglutination des anses intestinales chez lequel une simple laparotomie fut suivie d’une amélioration considérable ; le malade était bien portant cinq ans après l'opération. Rotter, Jaboulay ont observé des cas semblables.

On est allé encore plus loin dans l’utilisation de la laparotomie et on a voulu lériger en véritable méthode thérapeutique. La thèse de Billon (Lyon, 1897), inspirée par Poncet, sur la tuberculose appendiculocœæcale traitée par la laparotomie iliaque, résume

cette tendance.

Il est indéniable que la laparotomie simple peut avoir une action favorable sur certains cas de tuberculose intestinale.

On note presque toujours la diminution ou la disparition des douleurs accusées par le malade.

De plus, l'élément spasmodique est très nettement influencé par une simple laparotomie ; il est fréquent de voir après elle les phénomènes de sténose s’atténuer et même disparaître complètement ; il s’agit -vraisemblablement, dans ces cas, de rétrécissements peu accentués au point de vue anatomique mais dans lesquels un élément spasmodique important venait se surajouter.

Dans certains cas, la régression des lésions a été telle qu’une opération radicale a pu être pratiquée ultérieurement (Julliard, Keetley).

Enfin on assiste même à de véritables guérisons (Beck, Nové-Josserand, Sonnenburg) qui paraissent durables.

Ainsi que le disent MM. Bérard et Patel, l’action de la laparotomie semble surtout intéressante sur certaines variétés de tuberculose ulcéro-cicatricielle, légère et diffuse, de l'intestin grêle. |

Quand il s’agit de tuberculoses hypertrophique ou entéro-péritonéale, il ne faut pas s'attendre à des résultats aussi complets, bien que des améliorations d’une certaine durée puissent être observées même dans ces cas.

L'action de la laparotomie sur l'intestin malade est mystérieuse. Peut-être s’agit-il d’un mécanisme. identique à celui qui agit sur les lésions exclusive-

ment péritonéales et la simple mise à l’air suffit-elle à avoir une action favorable sur des lésions en activité, mais de peu d'intensité.

Quoiqu'il en soit, la laparotomie que l’on ne pratiquera que lorsque toute autre intervention est interdite du fait de la diffusion des lésions ne doit pas être considérée comme étant vouée à un échec certain.

Alglave, en 1910, recueillait 27 observations de laparotomie simple :

14 survies ; 6 morts post-opératoires ; 7 fistules post-opératoires.

Bonafé, en 1929, relate 4 cas de laparotomie pour des lésions intéstinales chez des tuberculeux pulmonaires dont 2 furent suivies d’un résultat merveilleux, les 2 autres s’étant terminées par la mort quelques semaines après l’opération.

. Nous apportons une statistique de 12 laparotomies pratiquées pour des lésions très diverses ; 11 fois les

malades étaient des tuberculeux pulmonaires.

Plusieurs fois des interventions successives furent pratiquées :

Appendicectomie et laparotomie (Obs. XXXD) ; 2 laparotomies (Obs. XXVI, XXXIV).

A ce sujet, l’observation XXXIV est particulièrement intéressante : une première laparotomie fut complètement négative ; mais rapidement des phénomènes d’obstruction intestinale s’installèrent et trois mois après on dut réintervenir ; on trouva alors des

adhérences nombreuses et un état de péritonite plas-

tique très accentué. Il semble bien que la première

laparotomie soit responsable de ces accidents.

La laparotomie a été, en général, bien supportée

par ces malades ; les suites opératoires immédiates

furent bonnes; on ne note en particulier aucune pous-

sée pulmonaire évolutive.

Les résultats ont été les suivants :

mort le lendemain de l'intervention (Obs.

XXVIID) : donc mortalité opératoire de 8,33 %; morts un mois après l’opération (Obs. XXVII, XXXIIT) : dans les deux cas il s’agissait de lésions très diffuses et accentuées du grêle et du gros intestin. De plus, la malade de l’observation XXXIII était une tuberculeuse cavitaire et, chez elle, l'indication opératoire a probablement été poussée trop loin ;

malade perdu de vue (Obs. XXV).

8 malades sont vivants :

au bout de 8 jours : il s'agissait de lésions hyperthrophiques très nombreuses de l'intestin grêle et du cœcum. Suites opératoires normales (Obs. XXX VD) :

au bout de 2 mois (Obs. XXXV) : lésions du grêle et du cœcum. Amélioration au point de vue digestif, mais poussée pulmonaire ;

au bout de 7 mois (Obs. XXXIV) : il s’agit du malade dont nous avons parlé plus haut. Son état est stationnaire ;

au bout de 14 mois (Obs. XXXID) : tuberculose entéro-péritonéale de lintestin grêle. Actuelle-

ment il semble parfaitement guéri, a repris 13