C. — Entéro-Anastomose

L’entéro-anastomose simple, suivant la méthode de Maisonneuve, est une intervention qui peut être appliquée dans certains cas à la tuberculose intestinale.

Elle a pour but de parer aux signes de sténose qui peuvent exister et de mettre au repos relatif les lésions tuberculeuses laissées en place.

Elle pourra être indiquée si l’état général du sujet est très mauvais et commande une intervention rapi-

de, de même s’il existe des signes d’occlusion subaiguë

et qu’on ne veuille pas tenter dans ces conditions une résection plus longue et plus dangereuse. Enfin il existe des cas où la résection est impossible du fait des conditions locales particulières: adhérences fixant le segment iléo-cœcal, diffusion des lésions à une trop longue portion d’intestin. C’est alors que l’entéro-anastomose peut rendre des services.

D'autre part, cette opération réserve en quelque sorte l’avenir en permettant de pratiquer dans un deuxième temps une résection si l’état général du sujet s’est amélioré et si les lésions peuvent permettre de tenter cette exérèse.

L’entéro-anastomose peut s’appliquer à des lésions de l’intestin grêle ou du gros intestin. La technique de l'opération est simple et ne peut être rendue délicate que par des conditions anatomiques particulières empêchant d’extérioriser facilement les anses intestinales à anastomoser.

On peut employer comme mode de réunion la suture ou le bouton anastomotique, celui-ci ayant les avantages de la rapidité, ce qui doit entrer en ligne de compte chez les malades peu résistants que l’on opère le plus souvent.

L’abouchement de l'intestin grêle peut se faire en des points très variés du tube digestif.

La gastroentérostomie ou la gastroduodénostomie sont exceptionnellement indiquées pour des lésions de la partie toute supérieure du grêle.

L’anastomose iléo-iléale est de mise pour les lésions de lintestin grêle, rétrécissements multiples le plus souvent avec agglomération des anses. II faut avoir

grand soin dans les cas de lésions complexes et étendues de bien repérer les anses sus et sous-jacentes à la lésion, cette recherche peut être parfois délicate.

Enfin, pour des lésions de la fin du grêle ou du segment iléo-cœcal, on peut pratiquer une anastomose de l'intestin grêle avec le côlon ascendant, le côlon transverse ou l’anse sigmoïde.

Alglave conseille plutôt l’anastomose iléo-transverse, qui a l’avantage de conserver une assez grande longueur du-côlon au point de vue fonctionnel. Il rejette l’anastomose iléo-sigmoïdienne comme entrainant une diarrhée persistante et un affaiblissement rapide. MM. Bérard et Patel ont une opinion opposée: « Nous pouvons répondre par des faits personnels que cette complication ne se produit pas si l’on a le soin d’aboucher l'intestin grêle au début de la portion flottante de l’S iliaque; les matières intestinales peuvent y séjourner et laisser s’absorber leur partie liquide. La diarrhée ne persiste qu’en cas de lésions d’entérite de l'intestin grêle. >» De plus, il est évident que cette anastomose réalise mieux la mise au repos du segment malade et ne permet pas aisément le reflux vers le cœcum qui s’observe assez souvent lorsque la bouche anastomotique est située plus près de cet organe.

Les résultats des entéro-anastomoses simples pour tuberculose intestinale sont très variables. MM. Bérard et Patel écrivent: « Certains résultats'éloignés de l’entéro-anastomose viennent confirmer que cette opération peut ne pas être seulement palliative mais bien curative: la lésion tuberculeuse mise au repos peut arriver à guérir, de même que guérit par l’immobilisa-

tion une arthrite tuberculeuse. Courath en a conclu que l’action de la laparotomie se combinait avec celle de l’entéro-anastomose et que le résultat était souvent durable. »

MM. Bérard et Patel, en 1905, recueillent 36 cas d’entéro-anastomoses pour tuberculose de l’intestin grêle. On a pratiqué : 1

25 entéro-anastomoses de l'intestin grêle.

11 entéro-anastomoses du grêle avec le gros intestin: côlon ascendant: 4; côlon transverse 6 ; S iliaque: 1.

Les résultats ont été les suivants :

Lésions limitées: 10 cas; 10 guérisons.

Lésions diffuses: 26 cas; 6 morts, soit 23 %; 2 morts par lésions pulmonaires, 4 morts par généralisation tuberculeuse.

Pour les tuberculoses du gros intestin, Machard (1899) rapporte une statistique de 9 anastomoses iléocôliques pour tuberculose cœcale avec 9 guérisons.

Rubesch (1909) rapporte 12 cas d’entéro-anastomoses pratiqués à la clinique Wôlfler pour tuberculose iléo-cæcale :

1 mort opératoire.

Mais les résultats éloignés sont franchement mauvais: 1 seul malade fut revu guéri au bout de 3 ans.

Parmi les 10 autres malades, on put obtenir 8 fois des renseignements. Ces malades succombèrent tous en un temps variant de 3 mois à 1 an 1/2 après l’opération. Cinq fois la mort était attribuable aux lésions siégeant sur l’anse iléo-cœcale laissée en place (perforation, abcès...).

Enfin Fuchs (1926) rapporte la statistique d’Hochenegg.

Sur 30 cas: 6 anastomoses sur le grêle; 24 anastomoses sur le gros intestin: iléo-côlostomies.

Il y eut 5 morts opératoires.

12 malades ont été retrouvés :

6 morts 1 à 3 ans après; 2 récidives de sténoses ; 2 morts 7 ans après ; 1 réintervention pour sténose ; 4 guérison depuis 2 ans.

Nous apportons 10 cas d’anastomoses ones dont 4 chez des tuberculeux pulmonaires.

Les interveñtions pratiquées ont été :

3 fois une anastomose iléo-iléale ;

2 fois une anastomose iléo-cœcale ;

1 fois une anastomose iléo-transverse ;

4 foïs une anastomose iléo-sigmoñïdienne.

Chez 2 malades (Obs. XLIV-XLVTI) une entérostomie complémentaire fut utilisée.

Chez 2 malades on pratiqua des interventions itératives: exclusion intestinale unilatérale (Obs. XLID, laparotomie pour phénomènes d’obstruction intestinale (Obs. XL).

Les résultats sont assez médiocres dans l’ensem-

ble:

3 malades sont morts dans les 10 jours qui ont suivi l'intervention: donc mortalité opératoire de 30 %.

1 mort le lendemain après anastomose iléo-sigmoïdienne à la suture (Obs. XXXVIID).

1 mort au quatrième jour après anastomose iléocœcale à la suture (Obs. XLIIT).

1 mort au dixième jour après anastomose iléoiléale au bouton et iléostomie complémentaire (Obs. XLVI).

Ces deux derniers malades étaient en état d’occlüusion.

1 mort au bout d’un mois (Obs. XLITI). Anastomose iléo-transverse puis exclusion unilatérale pour tuberculose ulcéreuse du segment iléocœcal.

1 mort au bout de 2 mois (Obs. XXXVII) de tuberculose pulmonaire.

1 mort au bout de 11 mois (Obs. XLI) après anastomose iléo-sigmoïdienne au bouton, par cachexie progressive et troubles intestinaux accentués.

4 malades sont vivants :

1 au bout d’un mois (Obs. XLV). Anastomoses iléo-iléales multiples. >

1 Au bout de 3 mois (Obs. XLIV). Anastomose iléo-sigmoïdienne au bouton et entérostomie de sécurité. Le malade est actuellement en parfait état.

1 au bout de 13 mois (Obs. XXXIX). Anastomose iléo-iléale à la suture. Il se produisit une fistule dont la fermeture fut spontanée et depuis on note une grosse amélioration.

1 au bout de 3 ans 1/2 (Obs. XL). Anastomose iléo-sigmoïdienne à la suture, laparotomie pour

phénomènes de subocclusion 2 ans après. La malade est actuellement en parfait état.

D. — Exclusion intestinale

Pendant assez longtemps l'exclusion intestinale n’a pas jJoui d’une grande faveur auprès des chirurgiens dans le traitement de la tuberculose intestinale. On ne recourait volontiers qu’à l'exclusion bilatérale en cas de tuberculose fistulisée, mais l'exclusion unilatérale pour des lésions fermées était peu utilisée puisque M. Patel, dans sa thèse, ne pouvait en réunir que 8 cas connus.

Cependant M. Delore, à la Société des Sciences Médicales de Lyon le 5 janvier 1901, défendait chaleureusement cette opération: « L’exclusion intestinale dans la tuberculose intestinale est l’opération de choix, disait-il. Elle est peu grave, sa mortalité opératoire est à peu près nulle. Cette intervention est d'autre part suffisante. Elle met l'intestin au repos, diminue les chances d’infection secondaire du foyer tuberculeux, fait disparaître les phénomènes d’obstruction. L’exclusion est préférable à la résection intestinale beaucoup plus grave et qui ne permet pas toujours l’ablation complète des lésions trop souvent diffuses. »

De même MM. Bérard et Patel, en 1905, disent: « Elle nous semble devoir être pratiquée plus souvent qu’on ne l’a fait jusqu'ici. »

Cette opinion semble se confirmer par les travaux récents où l’on voit que cette méthode a été souvent utilisée avec succès dans les cas de tuberculose ulcéreuse.

Il s’agit tout d’abord de s’entendre au sujet du terme

même d'exclusion. Ce point a été discuté de façon très claire par Hartmann dans son rapport au Congrès de Chirurgie de 1903 et il conclut: « Etant donné que l’entéro-anastomose ne dérive d’une manière générale qu’incomplètement les matières, nous pensons qu’il y a lieu de réserver le terme exclusion aux opérations dans lesquelles on interrompt par une ou deux sections la continuité de l'intestin. »

Et ainsi nous aurons à décrire deux variétés d’exclusion :

Exclusion unilatérale ; Exclusion bilatérale.

qui répondent d’ailleurs à des indications différentes. Mais de façon générale, l’exclusion intestinale qui prend rang à côté de l’entéro-anastomose comme opération palliative, a pour but de mettre au repos l’anse intestinale malade. Elle est applicable aux cas où des lésions étendues, des adhérences, des foyers caséeux interdisent tout essai d’exérèse et on peut dire que son action est plus sûre que celle de la simple entéroanastomose.