EXCLUSION UNILATÉRALE

Pour pratiquer une exclusion unilatérale on sectionne l'intestin au-dessus de la portion à exclure et on pratique l’anastomose du bout supérieur avec une portion intestinale située au-dessous de la partie que l’on désire exclure.

Le bout sous-jacent à la section peut être :

Fermé: c’est l'exclusion unilatérale proprement dite.

Fistulisé: soit qu’il existe antérieurement une fistule pathologique, soit que l’on crée une petite fistule de sûreté.

Fixé à la peau.

Ces deux dernières façons de procéder sont à peu près délaissées dans les cas qui nous occupent ici ; aussi n'envisagerons-nous que l’exclusion unilatérale fermée.

Pratiquée pour la première fois par von Hacker, en 1887, avec succès, elle a été depuis cette époque perfectionnée et modifiée dans ses détails techniques. Nous n’insisterons que sur des points particuliers qui ont prêté particulièrement à discussion, renvoyant pour la technique détaillée de cette opération au rapport d’'Hartmann.

On a cherché par certains artifices à éviter la section de l'intestin, mais toutes les recherches entreprises dans ce sens ont échoué. Souligoux décrivait à la Société de Chirurgie (28 mars 1906) un procédé d'exclusion, exécuté sur le chien, qui consiste à faire une ligature de l’intestin après écrasement et à pratiquer ensuite un rapprochement séro-séreux des deux moignons créés par la ligature. Ce procédé, appliqué à lPhomme par Bazy, a été suivi d'échec. Actuellement, l'accord est fait sur ce point: seule la section intestinale permet d’obtenir de faon certaine lexclusion cherchée.

Souligoux rapportait à la Société de Chirurgie du 20 novembre 1912 la technique adoptée par lui dans un cas où il eut à intervenir pour une tuberculose

iléo-cœcale fixée: « À 20 centimètres environ, je sec-

tionnai l'intestin grêle, je fermai ensuite les deux bouts intestinaux; ceci fait, j’adossai face à face çes deux moignons que je maintins en présence par un surjet circulaire de telle sorte que la continuité de l'intestin était rétablie bien que la circulation des matières y fut interrompue. Je fis ensuite l’anastomose iléo-sigmoïdienne. »

Le point où doit porter l’anastomose a fait l’objet de discussions que nous avons envisagées à propos de l’entéro-anastomose simple. Nous n’y reviendrons pas.

Dans quelles conditions peut-on utiliser l’exclusion unilatérale ? Nous ne saurions mieux faire, pour résoudre cette question, que de rapporter l’opinion si autorisée de MM. Bérard et Patel: « Lorsqu'il s’agit de lésions hautes du grêle, disent-ils, l'exclusion unilatérale n’est pas soutenable. La péristaltique est trop violente et fait refluer les matières jusqu’au niveau du foyer malade. Cet inconvénient qui, à priori, devait être inévitable, a été confirmé par les observations d’Eiselsberg, de Schoffler et Grekow cités par Hartmann. Aussi l’entéro-anastomose est bien plus simple et tout aussi efficace, elle doit dans tous les cas être préférée à l’exclusion unilatérale.

Il en est tout autrement lorsqu'il s’agit de lésions du gros intestin ou de la terminaison du grêle. Ici on peut employer l’exclusion unilatérale en abouchant l'intestin grêle dans les côlons ascendant, transverse ou descendant, même et surtout dans le côlon ilio-

pelvien. »

Les résultats. — Hartmann, en 1907, recueillait 9 cas avec 1 mort.

Shioto, sur 8 cas d’exclusion unilatérale pour tuberculose iléo-cæœcale, comptait :

5 guérisons ; 2 morts de tuberculose pulmonaire ; 1 mort par perforation.

Alglave, en 1910, réunit 25 cas :

18 guérisons opératoires ; 2 morts posi-opératoires ; 4 fistules post-opératoires.

Enfin Maydl (1920), sur 31 cas, accuse :

29 guérisons ;

2 morts, soit 65 %.