B. — TUBERCULOSES DU GROS INTESTIN

Les indications opératoires dans les tuberculoses classiquement chirurgicales du gros intestin, et en particulier de la région iléo-cæœcale, sont dépuis longtemps déjà arrivées à une assez grande précision pour que nous puissions nous permettre d’être assez brefs à leur sujet.

Nous ne reviendrons pas sur les conditions d’ordre général qui peuvent plaider en faveur de telle ou telle intervention, mais nous discuterons le choix de celleci en raison des formes anatomiques que l’on ren-

contre.

1° DANS LA FORME HYPERTROPHIQUE la résection iléocœæcale trouve la majorité de ses indications. C’est une opération bien réglée dont les résultats éloignés sont en général excellents et dont on peut réduire les dangers immédiats grâce à certaines modifications techniques.

L’entérectomie dans ces cas rencontre peu de contreindications d’ordre local. Il faudrait des adhérences très intimes venant bloquer tout le segment iléo-cœæcal pour la rendre impossible, mais c’est une éventualité exceptionnelle dont Ila forme que nous envisageons.

Seul l’état général du malade peut conduire à lui

faire préférer une opération palliative moins shockante. Mais pour les cas-limites où les lésions pulmonaires, l’affaiblissement du sujet inspirent des inquiétudes on peut étendre, semble-t-il, le domaine de la résection iléo-cœcale en la pratiquant en deux temps. Classiquement l’exérèse en un temps était à peu près uniquement admise pour les cas de tuberculose de la région iléo-cæœcale. Mais depuis quelques années, devant la mortalité opératoire assez élevée de cette chirurgie, un revirement s’est fait en faveur de l’entérectomie en deux temps et Charrier écrivait en 1927 :

« Il semble que si l’on pratiquait plus souvent l’exérèse en deux temps, dérivation d’abord, ablation ensuite, on réaliserait pour le côlon droit les desiderata auxquels a répondu la chirurgie en plusieurs temps pratiquée sur le côlon gauche : suppression de Ja stase sur l'intestin sus-jacent, mise au repos de la lésion, désintoxication de l’organisme, amélioration de l’état général. »

Certains auteurs ont adopté presque systématiquement cette résection en deux temps dans la tuberculose. Sans vouloir aller jusque-là nous pensons qu’elle peut rendre de grands services en permettant de faire bénéficier d’une opération radicale des malades affaiblis chez lesquels on serait conduit autrement à pratiquer une opération palliative moins satisfaisante.

2° DANS LES FORMES ENTÉRO-PÉRITONÉALES le problème change complètement. La participation du mésentère et du péritoine au processus tuberculeux, la fréquence des ganglions iléo-cæœcaux envahis et des

foyers caséeux développés dans cette masse inflammatoire interdisent une opération radicale qui présenterait des difficultés techniques très grandes et ferait courir de gros risques au malade.

Le mieux, dans ces cas, est de tourner lobstacle et de se contenter d’une opération de dérivation. On a alors le choix entre l’anastomose iléo-côlique simple et l’exclusion intestinale uni ou bilatérale.

L'anastomose simple est souvent insuffisante pour assurer une mise au repos parfaite du segment intestinal malade. Elle est à utiliser cependant dans les cas où l’on veut aller vite et lorsqu'une portion plus ou moins grande de l'intestin grêle est également envahie. L’anastomose iléo-sigmoïdienne suffit parfois à améliorer de façon notable la situation d’un tel malade.

Cependant l’exclusion intestinale apparaît ici comme la meilleure opération. L’exclusion bilatérale ne saurait être de mise s’il n’existe pas une fistule pathologique sur le segment iléo-cæœcal; ou bien il faudrait créer une voie de dérivation, ce qui ne peut avoir que des inconvénients. C’est à l’exclusion unilatérale qu’il faut accorder toutes les préférences; par une anastomose iléo-iliaque avec exclusion on réalise une mise au repos aussi parfaite que possible de tout le segment exclu et l’on peut espérer obtenir, même dans ces formes relativement sévères, des succès thérapeutiques

encourageants.