A. TUBERCULOSE DE L'INTESTIN GRÊLE

Certaines formes de tuberculose de l'intestin grêle sont au-dessus des ressources chirurgicales: nous voulons parler des entérites bacillaires avancées avec ulcérations diffuses et retentissement marqué sur l’état général. Aucune intervention ne peut être envisagée dans ces cas dont la marche est fatale.

Par contre le traitement chirurgical est formellement indiqué dans les formes limitées de sténoses tuberculeuses et même dans les formes plus diffuses,

entéro-péritonéales.

1° DANS LES STÉNOSES TUBERCULEUSES DE L'’INTESTIN GRÊLE, le problème thérapeutique varie beaucoup suivant le degré de la sténose et l’intensité des phénomènes occlusifs. Mais dans tous les cas, il faut intervenir; les lésions sont limitées, entraînent des troubles de

canalisation contre lesquels on peut agir.

a) Si le malade est en occlusion aiguë, l'intervention s'impose et demande à être aussi précoce que possible, comme c’est d’ailleurs la règle dans toute occlusion.

On ne peut songer ici à une intervention radicale en raison de l’état de distension considérable des anses

grêles et en raison de l’état de toxhémie plus ou moins

.prononcé du sujet. Seules les interventions palliatives

sont de mise dans ces cas et on a le choix entre la simple entérostomie de Nélaton et l’entéro-anastomose.

L'entérostomie faite au-dessus de la sténose la plus élevée apparaît comme le traitement le plus simple. « La dérivation des matières accumulées dans le bout supérieur, dit M. Delore, est plus rapide qu'avec l’entéro-anastomose. » Mais on sait tous les inconvénients de ces entérostomies hautes portant sur le grêle et on ne devra y recourir que lorsque cette méthode apparaît comme la seule planche de salut à offrir au malade. Il ne faudra pas en attendre des résultats bien merveil-

Jeux.

L’entéro-anastomose apparaît a priori comme une opération beaucoup plus satisfaisante. Elle est un peu plus longue que la précédente mais lorsqu’elle semble devoir être supportée par le malade et qu’elle est techniquement réalisable, c’est à elle qu’on aura de préférence recours. C’est une intervention qui ne pallie pas seulement à l'accident occlusif pour lequel on opère; elle amène une mise au repos relative des lésions et est suivie très souvent de guérison durable. Rien n’empêche d’ailleurs, dans les cas où l’on a quelques inquiétudes, de lui adjoindre une iléostomie de

décharge temporaire au-dessus de l’anastomose.

Enfin il est inutile de rappeler l'utilité du traite-

ment général chez de tels malades en état de stercorémie plus ou moins accentuée; l'usage des injections intraveineuses de sérum salé hypertonique est d’un

grand secours dans ces cas.

b) Si le malade n'est pas en occlusion aiguë le problème thérapeutique change du tout au tout. L’entérostomie est à rejeter complètement. À l’opposé l’entéroplastie est une méthode dangereuse, abandonnée à l'heure actuelle et finalement on a le choix entre une intervention radicale (entérectomie) et une intervention palliative (entéro-anastomose ou exclusion intestinale).

L’entérectomie apparaît a priori comme la méthode la plus satisfaisante. Dans les sténoses uniques, même si le processus tuberculeux apparaît complètement éteint, on aura tout avantage à pratiquer l’exérèse de ce foyer, en lui adjoignant au besoin l’extirpation des ganglions mésentériques adjacents, souvent envahis. Même dans les sténoses multiples elle reste l’intervention la plus séduisante, à condition que le segment intestinal à extirper ne soit pas par trop étendu.

Mais il faut, pour entreprendre une telle opération, que certaines conditions d’ordre local se trouvent réunies : mobilité de l’anse à réséquer, absence d’adhérences trop serrées, arrêt du processus inflammatoire à une petite distance de la sténose. S’il n’en est pas ainsi, mieux vaut renoncer à l’entérectomie et recourir à une opération palliative.

En cas de sténose unique ou de sténoses multiples très rapprochées, l’entéro-anastomose apparaît comme

une excellente opération. Elle peut être rapide si l’on

utilise un bouton anastomotique; on peut avoir à pratiquer des anastomoses iléo-iléales étagées s’il existe des foyers sténosants multiples, ce sont des cas d’espèce, mais dans l’ensemble l’entéro-anastomose est à utiliser toutes les fois que la résection apparaît comme trop dangereuse.

L’exclusion unilatérale qu’on pourrait opposer à lentéro-anastomose, comme assurant un repos intes-" tinal plus complet, trouve peu d'indications dans ces. formes bien limitées et sera plutôt à utiliser dans les formes diffuses que nous allons envisager.

2° DANS LES FORMES ENTÉRO-PÉRITONÉALES la conduite est plus difficile à tracer de façon précise.

Il s’agit en effet de formes où toutes les variétés, tous les degrés peuvent se voir, où la participation du mésentère, du péritoine, l’agglutination des anses entre elles, constituent autant de facteurs propres à faire opter en faveur de telle intervention plutôt que de telle autre.

De plus, il faut se souvenir qu’il s’agit de malades porteurs de lésions tuberculeuses en général assez évolutives, s’accompagnant souvent de température, d’un affaiblissement général assez marqué et que le choix de l’opération doit s'inspirer également de ces données.

L’entérectomie ne peut être envisagée dans ces cas; les désordres anatomiques en rendent l'exécution impossible.

Deux interventions palliatives peuvent seulement être discutées : l’entéro-anastomose et l’exclusion in-

testinale unilatérale.

Si les lésions, perdues dans un amas d’adhérences péritonéales, siègent assez loin de la région iléo-cœcale, on peut se contenter d’une simple anastomose iléo-iléale destinée à tourner l’obstacle.

On peut également être appelé, si les lésions siègent plus bas, à pratiquer une anastomose iléo-côlique, iléotransverse ou même iléo-sigmoïdienne. Avec chaque cas, la conduite thérapeutique peut varier. C’est ainsi qu’on peut être amené à combiner deux ou même trois anastomoses chez le même malade pour rétablir le cours normal des matières. Nous en rapportons un exemple :Obs. 45) dont le résultat est à l'heure actuelle excellent.

L’exclusion unilatérale peut également trouver son application dans cette forme de tuberculose de l’intestin grêle. M. Delore (Lyon Méd., 1908) préfère cette opération à la simple entéro-anastomose; elle est évidemment plus satisfaisante car elle dérive mieux les matières et assure un repos plus complet de l'intestin malade. Il faut s'assurer cependant que l’on n’exciut pas de cette manière une trop longue portion d’intestin grêle car des désordres nutritifs ultérieurs pourraient venir compromettre le résultat apparent de l’intervention.

Ainsi, anastomose et exclusion unilatérale sont les deux moyens thérapeutiques principaux à utiliser en pareil cas, la résection étant presque toujours impossible.

Mais il ne faut cependant pas pousser outre mesure ies indications de ces interventions palliatives. Il est

des cas où le grêle est envahi dans sa presque totalité,

Re" CURE

où une simple anastomose apparaît comme très diffcile. Il vaut mieux alors se contenter de la laparotomie qui peut à elle seule avoir une action favorable sur l'évolution des lésions. Elle peut calmer les douleurs, faire cesser le spasme et amener des modifications

importantes des lésions péritonéales associées.