D. — TUBERCULOSE INTESTINALE CHEZ LES TUBERCULEUX PULMONAIRES

Nous avons vu qu’au cours d’une tuberculose pulmonaire apparaissaient assez fréquemment des troubles digestifs qui pouvaient faire soupçconner une complication intestinale. Toutes les formes de tuberculose intestinale peuvent se voir, mais les formes classiquement chirurgicales, hypertrophiques ou sténosantes, ne soulèvent pas de difficultés spéciales quant à leur traitement, du fait de leur apparition chez un tuberculeux pulmonaire. On devra seulement être plus réservé d’interventions radicales chez ces malades fragiles ; nous nous sommes suffisamment expliqués à ce sujet.

Bien différentes sont les indications opératoires que l’on pose depuis quelques années dans Les formes ulcéreuses des tuberculeux pulmonaires, considérées jusqu’à présent comme purement médicales. Ces indica-

tions opératoires sont-elles justifiées ? Que faire à de tels sujets ? Ce sont ces deux points que nous examinerons successivement.

L'apparition d’une tuberculose intestinale ulcéreuse constitue une des complications les plus ennuyeuses de la tuberculose pulmonaire et peut compromettre un bon résultat obtenu du côté du poumon par des années de soins. Devant elle, le médecin est à peu près complètement désarmé ; on ne saurait compter beaucoup sur le traitement par les agents physiques et il était logique de penser au traitement chirurgical dans ces cas. Mais celui-ci se heurte à des obstacles sérieux et ne doit être entrepris qu’à bon escient si l’on veut réduire au minimum les dangers que comporte une telle thérapeutique chez des malades aussi fragiles. Cependant les succès obtenus justifient une pareille conduite dans des cas bien déterminés.

Il ne faut pas songer au traitement chirurgical dans les formes avancées d’entérite bacillaire où l’état général est très touché, où les lésions sont très diffuses. La simple laparotomie chez de tels malades est difficilement supportée et ne saurait amener une amélioration notable. L'observation XXXI en est un exemple.

Mais actuellement il est possible de dépister assez précocement une tuberculose intestinale ulcéreuse. C’est uniquement l’état général du sujet qui peut venir contre-indiquer, d’une façon absolue, l'exploration chirurgicale. En effet, la diffusion des lésions intesti-

nales qui constitue également une contre-indication

OP

théorique est un élément très difficile à apprécier en clinique et la laparotomie exploratrice reste justifiée dans le cas où on à des hésitations à ce sujet.

Lorsque l'intervention est décidée, quelle opération. pratiquer chez de tels malades ?

Un premier point est hors de discussion : c’est la nécessité d’avoir les lésions sous les yeux pour savoir quelle technique choisir. Souvent, en effet, le chirurgien, opérant sur indications du phtisiologue et du radiographe trouvera des lésions plus étendues que ne le laissait supposer l'examen clinique et sera forcé de substituer une intervention palliative à l'opération radicale qui avait pu être envisagée.

1° Si les lésions intestinales sont très étendues, envahissant grêle et côlons, on ne peut songer à pratiquer une interventiôn radicale. Une opération de dérivation est même impossible et il faut se contenter, dans ces cas, d’une simple laparotomie. Son action est bien douteuse dans les formes ulcéreuses pures, mais, quand il existe un élément péritonéal surajouté, on peut avoir après simple laparatomie des surprises

heureuses et obtenir une amélioration considérable.

2° Si les lésions sont bien limitées au cœcum ou à la région iléo-cœæcale, la résection reste le traitement idéal, à condition que le sujet soit suffisamment résistant.

Dans les tuberculoses -ulcéreuses du tuberculeux pulmonaire, nous croyons que les résections en deux

temps sont à utiliser très souvent.

Archibald, qui a une grosse expérience de cette chirurgie intestinale chez les tuberculeux, ne semble envisager que la résection en un temps dont les indications sont pour dui très limitées du fait des lésions pulmonaires concomitantes et qu'il a tendance à abandonner de plus en plus en faveur de lexclusion. Nous croyons au contraire qu’il faut chercher, dans tous les cas où les conditions locales le permettent, à étendre la pratique de la résection iléo-cœcale et le procédé en deux temps est un moyen qui permettra parfois de faire bénéficier ces malades d’une opération d’exérèse plus satisfaisante qu’une simple opération de dérivation.

3° Si les lésions sont trop étendues pour qu’une résection soit possible, on devra se contenter d’une opération palliative :

a) L’anastomose simple (short-circuiting des Anglais) est une opération peu shockante qui trouvera des indications dans de nombreux cas.

Il faut avoir soin, dans les formes ulcéreuses diffuses, de reporter loin de la zone atteinte le siège de lPanastomose. Très souvent, c’est à l’anastomose iléosigmoïdienne que l’on aura recours, très bonne opération qui n’a pas les inconvénients qu’on a voulu lui attribuer. Parfois, cependant, la persistance du circuit des matières dans le segment que l’on pensait exclure par la simple anastomose latérale a provoqué plus où moins rapidement le retour des troubles primitifs. |

b) Les méthodes d'exclusion uni ou bilatérale ont

élé utilisées dans ces cas précisément pour assurer

une dérivation plus complète des matières.

Archibald semble de plus en plus partisan de lexclusion bilatérale ouverte ; il isole complètement ie segment intestinal malade du reste du circuit intesünal en établissant une fistule muqueuse bilatéraie et en implantant l'iléon dans le transverse ou le sigmoiïde ; les deux bouts de l'intestin exclu sont amenés dans la plaie opératoire et fixés à cet endroit. Il pense que cette manière de procéder sera de plus en plus employée devant la gravité des résection en pareil cas. Cette méthode ne paraît pas avoir été utilisée par beaucoup de chirurgiens ; nous pensons qu’elle est difficilement acceptée par les malades pour lesquels létablissement d’une double fistule constitue une infirmité à laquelle bien peu de sujets voudront se résoudre. Nous n’avons pas l’expérience d’une telle

opération.

c) Enfin des interventions diverses ont été pratiquées parfois. On a pu se contenter, dans certains cas, d’une appendicectomie complétée par la mise à l'air des lésions et, souvent, les douleurs acceusées par le

malade ont considérablement diminué.

Enfin, dans des cas de côlite ulcéreuse diffuse, Archibald a fait 3 fois un anus artificiel sur le cœcum

et a obtenu, dans ces 3 cas, des améliorations.

En résumé, cette chirurgie de la tuberculose intestinale ulcéreuse chez le tuberculeux pulmonaire en est encore à ses premiers pas ; elle est semée d’em-

bûches et ne doit être entreprise qu'avec prudence.

Il ne faut jamais vouloir faire trop d'emblée, il vaut mieux scinder les opérations pour les rendre moins shockantes, comme on le fait, par exemple, dans la chirurgie de la tuberculose pulmonaire. Mais, malgré tous les dangers qu’elle comporte, la thérapeutique chirurgicale dans ces cas est très souvent indiquée et pourra donner des résultats appréciables.