I. — Traitement de l’occlusion aigue

Nous avons vu que le syndrome occlusion aiguë peut se voir dans des formes assez différentes de tuberculose intestinale : il s’agit souvent de sténoses du grêle, mais on peut l’observer également, avec moins d'intensité il est vrai, dans la tuberculose iléo-cœcale hypertrophique et sténosante. Enfin, il ne faut pas oublier le rôle du spasme toujours surajouté à ces lésions anatomiques.

Tous ces éléments, d’ailleurs, ne peuvent être distingués par le seul exament clinique. C’est à l’intervention qu’on se rendra compte de la forme anatomique à laquelle on a affaire et que l’on pourra décider du traitement à appliquer au malade.

Un seul point est indiscutable, c’est la nécessité d’une intervention précoce, mais dans ces cas l’intoxication est peut-être encore plus rapide, le sujet est plus fragile et le traitement opératoire s’impose d’urgence. Il ne faudra jamais négliger le traitement médical concomitant et, à l’heure actuelle, les injections intraveineuses de sérum salé hypertonique, méthode récemment introduite en France par Gosset, constituent un adjuvant précieux dans la thérapeutique de ces occlusions de l’intestin grêle.

Deux méthodes peuvent être employées par le chirurgien :

Soit l’anus contre nature systématique, soit la laparotomie complétée par la recherche de l'obstacle et le traitement direct ou palliatif de celui-ci.

1° L’ANUS CONTRE NATURE ne doit être utilisé que dans les cas où l’occlusion est très aiguë, l’état général très grave et où on ne peut songer à imposer au malade le shock opératoire d’une laparotomie suivie de la recherche de l’obstacle. Ses résultats sont, en général, très mauvais du fait même des cas souvent désespérés que l’on est appelé à opérer. MM. Bérard et Patel, en 1905, disent que l’anus contre nature a été employé 5 fois dans les occlusions tuberculeuses du grêle avec 5 morts rapides.

Cependant, dans les cas de tuberculose du gros intestin, on peut en espérer des résultats un peu meilleurs.

2° LA LAPAROTOMIE est donc bien préférable toutes les fois que le malade est jugé suffisamment résistant. On peut ainsi avoir une notion exacte de la lésion causale et envisager un traitement rationnel suivant les cas. Le chirurgien devra prendre une décision rapide et pratiquer une des opérations suivantes :

a) Laparotomie simple. — Parfois, mais ceci est très rare, l’élément spasmodique est au premier plan dans les phénomènes occlusifs observés. Nous ne ferons que rappeler lobservation schématique de Bard.

Dans ces cas, on ne trouve aucun rétrécissement anatomique nettement constitué ; quelquefois, la diffusion des lésions, l’agglutination des anses entre elles, l'état général précaire du sujet, interdisent toute autre intervention et l’on se borne à une laparotomie

avec mise à air des lésions ; celle-ci est d’ailleurs

suivie assez souvent de la rétrocession des signes d’occlusion. On ne peut, malgré tout, se contenter de la laparotomie que dans les cas peu accentués ; sinon on

sera forcé de recourir à une entérostomie de sécurité.

b) Section de brides. — Parfois, on trouve, après des recherches plus ou moins laborieuses, l’agent occlusif sous forme d’une bride nettement constituée, reliquat d’un processus tuberculeux péritonéal qui a évolué vers la formation d’adhérences fibreuses. La simple section de ces brides suffit à rétablir le calibre intestinal normal.

Dans les cas trop avancés où les phénomènes d’intoxication sont graves, on pourra compléter cette opé-

ration par une entérostomie sur l’anse dilatée.

c) Entéro-anastomose. — M. Delore (Lyon Médical, 27 sept. 1908) écrit : « L’entéro-anastomose, dans l’occlusion aiguë du grêle ,nous paraît peu grave, au moins d’après les résultats que nous avons obtenus. C’est la sixième fois que nous la pratiquons dans ces conditions sans aucune mort ».

Elle s'applique d’ailleurs à des cas assez particuliers, mais assez fréquents, en pratique ; ce sont ceux où, après laparotomie, on tombe sur des lésions tuberculeuses, du grêle en général, fixées par des adhérences serrées. La rétraction du mésentère, l’agglutination des anses entre elles produisent des coudures intestinales avec des rétrécissements parfois multiples.

En présence d’un tel malade, même en occlusion

assez prononcée, mais dont l’état général est encore

satisfaisant, l’entéro-anastomose est une excellente opération tant au point de vue de la complication que l'on cherche avant tout à traiter qu’au point de vue ultérieur, les lésions tuberculeuses étant mises à un repos relatif.

Du fait de ces lésions diffuses, du fait surtout de l'état d’occlusion du malade, on ne peut songer à une intervention radicale.

d) En cas d'invagination intestinale. — La conduite thérapeutique ne diffère pas sensiblement de celle que l’on suit en présence d’une invagination intestinale de

quelque cause que ce soit.

La désinvagination est là, comme ailleurs, le traitement idéal, celui qu’on aura le plus de chances de pouvoir appliquer si l'intervention a été assez précoce. Si, par des manœuvres douces et prolongées, on peut arriver à réduire le segment invaginé, il est permis d'espérer un succès.

Si, au contraire, la vitalité de l’anse est compromise, si la désinvagination est impossible, la'situation

devient extrêmement critique.

L’entérectomie, dans ces cas d’invagination avec occlusion ‘aiguë, comporte une mortalité considérable et devra être rejetée. Il vaut mieux recourir à une entéro-anastomose comme l’ont proposé Czerny, Rydigier, qui peut donner quelques résultats intéressants et qui permet une résection secondaire lorsque les

phénomènes occlusifs auront cessé.