II. — Traitement de la perforation intestinale
Des communications récentes sont venues de nouveau attirer l’attention sur cette complication de la tuberculose intestinale, de ses formes ulcéreuses particulièrement. Il ne semble pas que le traitement de ces perforations ait fait quelque progrès et il est facile de présumer que cette redoutable complication sera toujours ou presque toujours au-dessus des ressources chirurgicales.
D’ailleurs, l'intervention a été tentée exceptionnellement et n’a jamais été suivie de succès. Oppenheim et Laubry rapportent un cas de Blum où la laparotomie n’a donné aucun résultat et où la découverte de la perforation fut même impossible.
Dans le cas rapporté par M. Bérard à la Société de Médecine de Lyon, le 9 mars 1903, on trouve « le cœcum et l’appendice inclus dans des adhérences ; on dégage alors lentement l’appendice qui est totalement infiltré et perforé en deux points. Puis on fait un tamponnement à la gaze, en laissant un drain ». La mort survint le sixième jour.
Les difficultés du traitement de ces péritonites par perforation intestinale chez le tuberculeux sont multiples : le diagnostic est tout d’abord souvent très difficile et l’état général du malade si précaire qu’on hésite à tenter une intervention dans ces cas désespérés. D’autre part, même si la laparotomie est possible, un traitement efficace est difficilement réalisa-
ble. La découverte de la perforation est souvent ma-
laisée ; ses faibles dimensions, les adhérences, les voiles séreux qui la cachent rendent les recherches longues et shockantes. Même si on peut la découvrir, sa suture semble à peu près irréalisable ; mieux vaudrait, semble-t-il, se contenter d’un tamponnement et d’un large drainage péritonéal.
Mais on manque de données précises pour formuler une conduite thérapeutique rationnelle en présence de ces cas.
IT. — Traitement des fistules pyo-stercorales
Les fistules pyo-stercorales, pouvant se voir comme complication spontanée de certaines formes de tuberculose intestinale ou comme complication post-opératoire, soulèvent des problèmes thérapeutiques assez complexes.
La conduite du traitement de cette complication a fait l’objet de très nombreux travaux et est actuellement bien précisée dans ses grandes lignes. Nous n’apportons aucun fait personnel ; aussi serons-nous brefs et résumerons-nous de façon schématique la conduite qui nous paraît devoir être employée en pareil cas.
Ricard et Launay (1903) distinguent les fistules pyostercorales « sur anse saine » et celles « sur anse malade ». Ce sont ces dernières qui nous intéressent. Mais il est cependant des données générales qui s’appliquent à tous les cas et que MM. Guilleminet et Guérin résument de Ja façon suivante :
« Après avoir transformé la fistule pyo-stercorale
en fistule stercorale par débridement, mise à plat de la collection, on doit traiter la perte de substance intestinale dans un deuxième temps. Deux cas peuvent alors se présenter : la fistule est étroite et peu profonde, il faut essayer l’entérorraphie latérale ; en cas d'échec, ou bien si la fistule et la brèche intestinale sont primitivement larges, le traitement devient plus complexe et la plupart des auteurs, tout en considérant l’entérectomie comme le procédé de choix, sont assez réservés quant à ses indications. Ils conseillent presque tous de recourir auparavant à une opération de dérivation : entéro-anastomose, exclusion uni ou bilatérale. Plus tard, quand l’écoulement par l’anus aura sérieusement diminué, on pourra traiter directement la fistule » (Lyon Chir., 1920, p. 237).
En cas de fistules pyo-stercorales chez un tuberculeux, il ne faut pas se presser d’intervenir, certaines fistules pouvant se fermer spontanément. Si la dénutrition est trop accentuée ou la fistule trop rebelle, on est conduit à une opération.
Les méthodes extrapéritonéales, toujours insuffisantes, sont à rejeter. Il faut de toute nécessité recourir à une laparotomie pratiquée loin des lésions, examiner celles-ci et se décider soit pour la résection, soit pour une opération palliative.
L’entérectomie est la méthode idéale mais le plus souvent chez ces malades tuberculeux, affaiblis par la persistance de leur fistule intestinale, elle est beaucoup trop grave et serait d’ailleurs souvent impossible du fait des conditions anatomiques même dans lesquelles se présentent les lésions.
Aussi, le plus souvent, c’est une méthode indirecte que l’on devra employer. L’entéro-anastomose simple est toujours insuffisante. Et finalement, dans la majorité des cas, c’est à l’exclusion intestinale, soit unilatérale (Delore et Patel, Rev. de Chir., 1901), soit bilatérale (Berger, Congrès de Chir., 1903), que l’on devra recourir.
En définitive, on peut dire que l’apparition d’une fistule pyo-stercoralé, chez un tuberculeux intestinal, est une éventualité assez fréquente ; on ne pourra, le plus souvent, pallier à ses inconvénients qué par une exclusion intestinale qui permettra parfois d’obtenir des survies appréciables, mais qui assurera difficilement une guérison définitive.
Observations
À - Entérectomies de l'intestin grêle
OBSERVATION I (Professeur BÉRARD)
Tuberculose hypertrophique de l'intestin grêle. — Résection de 40 centimètres en juin 1925. — Résection de 2 m. 05 en mai 1927. — Mort.
B... Léon, 43 ans.
Aucun antécédent héréditaire ou personnel.
Sa femme a subi une néphrectomie pour tuberculose rénale.
En janvier 1925 : Apparition des premiers troubles digestifs caractérisés par des coliques avec sensation de ballonnement survenant de 2 à 3 heures après l’ingestion alimentaire, terminées d’ordinaire par un vomissement abondant. Le vomissement contenait souvent les aliments ingérés aux deux repas de la journée et provoquait un soulagement immédiat. En même temps, le malade accusait des borborygmes et des bruits musicaux autour de l’ombilic avant et après le vomissement.
Ces phénomènes survenaient par intermittence, laissant entre eux des intervalles de plusieurs jours et même de plusieurs semaines.
Peu à peu, apparition de douleurs localisées à l’épigastre et à l’hypocondre gauche, calmées également par les vomissements. \
ou DOG
Appétit conservé, mais amaigrissement de 15 kilos au cours des derniers mois.
Entre salle Saint-Sacerdos le 20 juin 1925.
À l’examen : Abdomen médiocrement ballonné avec péristaltisme d’ordinaire visible après les repas.
Syndrome de Kôünig typique. Tympanisme péri-ombilical sans douleur à la pression.
Fi. 1.
Le 22 juin 1925 : Radioscopie. Au bout de 6 heures, l’intestin grêle est imprégné de baryte avec des anses grêles assez distendues autour de l’ombilic. La moitié inférieure du grêle paraissait plus réduite de calibre.
RE
Intervention le 27 juin 1925 : Professeur Bérard.
Laparotomie sous-ombilicale prolongée un peu à droite de l’ombilic. Ce qui frappe d’abord, c’est un état délavé et hyperkinétique du grêle qui, à la moindre excitation, se plisse et se contracte. Puis on fait un examen minutieux de l'intestin grêle. Environ à 1 mètre du cœcum on tombe sur une anse cartonnée, volumineuse, rouge violacée, rétractée vers la co- Jonne vertébrale par un mésentère bourré de ganglions. On peut cependant l’amener dans la plaie et on la reconnaît atteinte d’une tuberculose hypertrophique typique. Le segment infiltré en masse mesure 10 centimètres. :
Environ à 10 centimètres au-dessous de la lésion principale, on trouve une autre induration infiltrée dans les tuniques avec un pointillé de granulations tuberculeuses sur le péritoine correspondant. En amont, l'intestin grêle est distendu, congeéstionné, sans autre altération caractéristique (fig. 1).
Le mésentère en face de la lésion principale est infiltré de ganglions, quelques-uns du volume d’une petit amande, laplupart du volume d’une bille ou d’un gros pois.
Sur une longueur de 40 centimètres environ, l’intestin est réséqué avec son mésentère bourré de ganglions et une suture termino-terminale est faite au moyen du clamp d’Abadie à 3 plans de catgut Pauchet. Le bout distal est sectionné obliquement pour correspondre au calibre exagéré du bout proximal.
La suture effectuée correctement, le lit de compresses protecteur est enlevé, le péritoine tamponné à l’éther.
Fermeture à 3 plans.
Guérison per primam.
Au bout de 15 jours, une radioscopie montre un transit baryté normal.
Le 17 juillet 1925, le malade quitte l’'Hôtel-Dieu et reste guéri jusqu’au début de 1927, après avoir repris 20 kilos.
Entre à nouveau salle Saint-Sacerdos le 28 avril 1927.
Au début de 1927 apparaissent des douleurs presque continuelles péri-ombilicales, rapidement étendues à tout l’abdomen, provoquées par la moindre ingestion alimentaire, si bien que le malade arrive à ne plus absorber que des liquides mieux tolérés.
Le sujet reconnaît lui-même le tableau de sa première affection : ballonnement maximum au moment des crises, 2 à 3 h. “près les repas, bruits musicaux; péristaltisme visible; vomissements irréguliers, en somme syndrome de Kôünig très net. Amaigrissement de 8 à 10 kilos en 3 mois. Après une purgation prudente, qui évacue des matières jaunâtres, sans glaires, ni trainées sanguinolentes, la palpation permet de déceler une induration profonde dans la région péri-ombilicale. L'on reconnait nettement, par deux centres de péristaltisme distincts et par des bruits survenant comme en salves, qu’il doit y avoir plusieurs rétrécissements sans doute hypertrophiques.
Radioscopie le 6 mai 1927 : On constate une stase prolongée de la baryte dans le grêle et une distension considérable de plusieurs anses grêles.
Intervention le 12 mai 1927 : Professeur Bérard.
Rachianesthésie excellente.
Laparotomie sous-ombilicale médiane. Il n’existe pas d’adhérences entéro-pariétales importantes. Dès l'ouverture de l’abdomen, les anses grêles du volume de l’avant-bras, font issue au dehors. On les recueille dans des linges chauds et on arrive a$sez rapidement sur une masse plaquée au-dessus du promontoire. Pour l’aborder, de plus près, il faut brancher une incision perpendiculaire sur le grand droit à droite.
On reconnaît alors qu’au niveau de l’ancienne anastomose s’est rétablie une sténose hypertrophique avec les. deux segments intestinaux, en amont et en aval, également infiltrés et distendus sur une longueur totale de près de 20 centimètres. On poursuit l'inventaire jusqu’au niveau du cœcum et on trouve une tuberculose hypertrophique infiltrant la terminaison de liléon et la valvule de Bauhin. Cette dernière lésion a le volume du poing.
Au delà, le côlon ascendant apparaît normal, pâle, aplati.
On décide d’extirper tout l’intestin malade, mais on reconnaît bientôt que le mésentère infiltré d'énormes ganglions tuberculeux, quelques-uns du volume d’un œuf de pigeon, s’est rétracté, entraînant des troubles de circulation sur plus d’un mètre de l'intestin, en amont du premier rétrécissement, si bien que pour arriver à une portion saine, il faut prévoir
un très large sacrifice du grêle, y compris le segment iléocœæcal.
Cette résection est entreprise. Ecrasement et section de l'intestin grêle. L’énorme masse extirpée de l’abdomen, on procède à une anastomose termino-latérale du grêle dans le colon transverse. On ne s’est pas aperçu d’abord qu’une torsion mésentérique s’était produite, et il faut, au milieu de cette anastomose, dégager les deux segments intestinaux déjà à demi-suturés pour les replacer en iso-péristaltisme. Suture au catgut de Pauchet en 3 plans, avec quelques difficultés pour une couverture séreuse exacte au niveau du côlon transverse. Le grand épiploon, dont üne portion malade a été réséquée, est ramené en couverture par-dessus l’anastomose et un Mikulicz abandonné à distance de celle-ci sous le voile protecteur de l’épiploon.
Suture de la plaie autour du Mikulicz. L'intervention a duré 2 heures. A la fin de l’opération, pouls à 120, pas d’état de Shock.
Examen de la pièce. — Mesurée sur son bord convexe la pièce a un peu plus de 2 mètres de long.
Dans toute sa longueur, l'intestin est épaissi, œdématié, couleur lie de vin, avec suffusions sanguines dans la muqueuse, sans ulcérations caractéristiques en dehors des deux zones de lésions.
Le premier rétrécissement qui siège à peu près à 40 centimètres du cœcum se présente après l’incision faite suivant l’axe, comme une tuberculose hypertrophique typique infiltrant la totalité des tuniques, sans granulations tuberculeuses sur le péritoine, avec un cratère muqueux à bords surélevés et fond sanieux.
Au niveau de la valvule de Bauhin, la masse infiltre la terminaison de l’iléon et s’épanouit dans la cavité cœcale comme un début d’invagination. Là encore, l’épaisseur est de 2 centimètres et les lésions intéressent même le péritoine, A partir de ce point, jusqu’au delà de la lésion en amont, il y a une mésentérite rétractile extrêmement prononcée, avec épaississement considérable du méso qui est infiltré par de multiples ganglions de volume variable (fig. 2).
Suites opératoires. — Le malade présente au quatrième
jour une fistule à la partie supérieure de la cicatrice par laquelle s’écoulent des matières liquides qui semblent issues du grêle. Quelques gaz par l'anus.
Le 20 mai. — Mort avec signes légers de réaction péritonéale (hoquet sans vomissements).
Autopsie. — La suture termino-latérale est disjointe sur
une longueur de 2 centimètres environ où s’est produite la fistule constatée.
Il existe des lésions de péritonite. Petites collections purulentes disséminées entre l’épiploon et la paroi; une collection plus volumineuse dans la fosse iliaque droite.
Il reste environ 50 centimètres d’intestin grêle.
OBSERVATION II (Docteur COTTE)
Tuberculose pulmonaire. — Tuberculose de l'intestin grêle et annexite bacillaire. — Entérectomie et castration unilatérale en 1926. — Guérison datant de 3 ans 1/2.
Mlle S.., 25 ans.
La malade est examinée par le Docteur Cotte en 1926 pour des douleurs abdominales qui ont débuté il y a 5 ans environ.
Rien de spécial dans les antécédents. A toujours eu une bonne santé jusqu’à l’âge de 20 ans. Réglée à 14 ans, ses règles ont toujours été régulières sauf dans les derniers mois où elles ont constamment subi un retard de 4 à 5 jours et se sont accompagnées à différentes reprises d’hémoptysies qui ont fait parler d’hémoptysies complémentaires.
I y a 5 à 6 ans que la malade souffre du ventre. Au début elle n’a présenté que 3 à 4 crises douloureuses par an qui sont toujours survenues sous forme de coliques peu après les repas mais qui cédaient assez facilement par le repos. Elles ne duraient jamais à ce moment plus de 24 heures. Ta malade n’a jamais eu de diarrhée. Elle n’a jamais remarqué ni sang, ni pus dans les selles. Jamais de ballonnement abdominal. Rien ne rappelle un syndrome de Kônig.
Ces phénomènes douloureux sont toujours allés en aug-
mentant et les crises se sont rapprochées. Actuellement elles surviennent à peu près tous les mois.
L'état général est assez touché et depuis le début de la maladie on note un amaigrissement de 12 kilos.
A l’examen : Abdomen rétracté, rien d’anormal à la palpation. Pas de péristaltisme. |
Au toucher vaginal : On sent une grosse masse annexielle droite qui fait porter le diagnostic d’annexite bacillaire.
La température oscille entre 37°5 et 38°.
Intervention le 19 mars 1926 : Docteur Cotte.
Rachianesthésie. Incision de Pfannenstiel.
Le péritoine ne présente aucune granulation.
Dans le petit bassin, il existe une annexite droite bacillaire suppurée avec abcès péritubaire.
Le cœcum et le côlon ascendant, de même que la fin de l’iléon, sont très épaissis. À 20 centimètres environ de l’angle iléo-cæœcal l'intestin grêle adhère complètement au foyer annexiel; en ce point, il présente des lésions bacillaires ma nifestes qui donnent à la palpation une sensation de plaque indurée.
Castration unilatérale droite et résection de 15 centimètres d’intestin grêle. Anastomose termino-terminale au bou- . ton avec surjet d’enfouissement complémentaire au catgut. Conservation de l’utérus et des annexes gauches.
Drainage par Mikulicz abdominal.
Suites opératoires. — Très simples.
En novembre 1926. — La malade a eu quelques petites hémoptysies et est soignée pour une bacillose pulmonaire peu évolutive.
En décembre 1929. —— La malade est en parfait état; elle
a repris 4 kilos depuis l’intervention. Aucun incident abdominal.
B - Résections lléo-Cœcales
OBSERVATION III (Professeur PATEL)
Tuberculose iléo-cæœcale hypertrophique et rétrécissement à 1 mètre de la valvule. — Large résection iléo-cæcale en avril 1923. — Mort en octobre 1923 de tuberculose pulmonaire. |
M. P.… Louis, 27 ans.
Le malade entre dans le service du Professeur Patel le 17 avril 1923 pour des douleurs siègeant dans la fosse iliaque droite.
Rien à noter dans les antécédents héréditaires.
Personnellement, il a eu une bronchite en 1915 et depuis cette époque il tousse chaque hiver.
L’affection actuelle a débuté il y a un an environ par des douleurs abdominales survenant par crises intermittentes. Ces douleurs siègent toujours au niveau de la fosse iliaque droite, elles surviennent en général quelques heures après le repas et s’accompagnent souvent de vomissements. La température n’a pas été prise. Le malade reste parfois une ou deux semaines sans souffrir puis de nouveau ces douleurs réapparaissent pendant quelques jours.
Quinze jours avant son entrée à l’hôpital, il y eut une crise douloureuse plus violente et plus prolongée avec douleurs presque continuelles et vomissements plus abondants que d'ordinaire. La température atteignit 38°4.
Depuis quelques mois, le malade a remarqué un léger amaigrissement mais il peut continuer son travail, sauf si les crises douloureuses sont trop violentes et répétées.
A examen : L’abdomen est souple, même au niveau de la fosse iliaque droite.
La palpation à ce niveau permet de percevoir profondément une tuméfaction qui siège à égale distance de l’épine
iliaque antéro-supérieure et de l’ombilic. Elle semble avoir le volume d’une orange; elle est de consistance ferme, régulière, un peu douloureuse à la pression, mobile dans le sens transversal et dans le sens longitudinal. Elle ne donne pas le contact lombaire.
L'examen du sujet est par ailleurs négatif. Rien aux poumons. Il existe seulement le long du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien une chaîne ganglionnaire formée de ganglions petits et indolores.
Examen radiologique le 20 avril 1923 : Docteur Badolle.
Lavement baryté (1.500 gr.). Le remplissage des côlons est normal jusque dans le tiers supérieur du côlon ascendant. Là, la baryte ne pénètre plus que difficilement. Néanmoins, une petite poche cœcale finit par se remplir et même une notable portion du grêle sans que la zone claire au niveau du cœæco-ascendant se modifie. On a en somme une image de Stierlin assez typique.
Intervention le 26 avril 1923 : Professeur Patel. — Anesttéste générale.
Laparotomie sous-ombilicale médiane.
Après ouverture du péritoine on reconnaît immédiatement une lésion bacillaire du cœcum à type hypertrophique. L’exploration de l'intestin grêle montre un rétrécissement tuberculeux siègeant à 1 mètre environ au-dessus de la valvule de Bauhin. De plus, le mésentère est infiltré de lésions bacillaires avec ganglions et granulations. On décide de pratiquer une large résection intestinale.
1. — Section du grêle au-dessus du rétrécissement. Fermeture du bout central. Anastomose iléo-iliaque à la suture.
2. — Section du mésentère jusqu’à l’angle iléo-cœcal en suivant les lésions tuberculeuses. Hémostase.
3. — Section du côlon transverse à peu près en son milieu. Fermeture du bout périphérique.
4. — Décollement du cœcum après section du péritoine pariétal.
