OBSERVATION XXX VIII
Anastomose iléo-sigmoïdienne pour sténoses multiples de l'intestin grêle. — Mort le lendemain de l'intervention.
M. M... Jules, 37 ans.
Entré salle Saint-Sacerdos, le 30 octobre 1922.
Antécédents héréditaires : Père mort de cause inconnue ; mère morte d’un cancer abdominal.
Antécédents personnels : Pas de maladies dans l’enfance. En 1916 : congestion pulmonaire ayant duré peu de temps. Pas d’hémoptysies. En 1917 : colique hépatique probable. Ictère. En 1918 : diarrhée dysentériforme sans coliques, ni fièvre. Le malade a présenté du sang noir dans ses selles pendant un mois environ. Le malade semblait ensuite complètement rétabli.
L’affection actuelle remonte au mois de mai 1922. Elle est caractérisée par des douleurs abdominales qui se reproduisent tous les jours, survenant un quart d’heure environ après chaque repas sous la forme de sensation brusque de striction dans les régions sus et sous-ombilicales. Ces douleurs durent cinq à dix minutes et se reproduisent trois ou quatre fois. Puis le malade ne souffre plus jusqu’au repas suivant.
Il n’existe pas d’autres symptômes digestifs. Le malade a bon appétit, va à la selle normalement et régulièrement.
L'état général est assez bon, malgré un amaigrissement très marqué depuis quatre mois (20 kgs au dire du malade).
A l'examen. — L’abdomen est un peu tendu. Il n’existe pas de point douloureux précis. On ne perçoit aucune tuméfac-
tion, ni d’ondes péristaltiques, mais il existe un certain degré de tension intermittente au niveau de la zone sus-ombilicale.
Foie et rate normaux. Rien au toucher rectal. Weber négatif. L'examen pulmonaire est négatif.
Examen radiologique le 18 octobre. — Estomac franchement sus-ombilical, de forme normale. La douleur à la pression est au-dessous de l’estomac. Après lavement baryté, on constate un remplissage normal du gros intestin, sans qu’on puisse y déceler aucune lésion.
Les jours suivants le malade a des crises abdominales douloureuses avec vomissements et l’on peut constater un syndrôme de Kœænig net, ce qui fait porter le diagnostic de sténose intestinale.
Intervention le 4 novembre 1922 : Professeur Bérard.
Rachianesthésie. On constate sous anesthésie avant l’incision des ondes péristaltiques se produisant à gauche de l’ombilic.
Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. On tombe sur une anse grêle distendue cartonnée. D’autres anses grêles distendues apparaissent bientôt et à différents niveaux on trouve des zones rétrécies. Anastomose iléo-sigmoïdienne à la suture à trois plans.
Mort le lendemain de l'intervention.
OBSERVATION XXXIX (Docteur SANTY)
Anastomose iléo-iléale pour rétrécissement de l'intestin grêle en mars 1924. — Tuberculose entéro-péritonéale. — Guérison datant de un an. — Malade perdue de vue.
Mile C.., 31 ans.
Pas d’antécédents héréditaires ou coliatéraux particuliers. La malade à été soignée depuis 1914 pour une péritonite tuberculeuse dont l’évolution subit de temps à autre des à-coups. En 1915 : pleurésie. En 1919 : crise abdominale avec vomis-
sements aqueux très abondants et apparition d’une tuméfaction assez considérable dans l’hypocondre gauche.
Au début de février 1924, nouvelle crise abdominale analogue à la précédente; ce qui domine ce sont les vomissements aqueux très abondants se produisant surtout le matin avec affaissement momentané de la tuméfaction existant dans l’hypocôndre gauche. Ces vomissements se reproduisent tous les deux jours environ et amènent la malade au Docteur Santy.
A l’examen, on est en présence d’une femme pâle, amaigrie, accusant une perte de poids de 8 kgs depuis trois semaines.
L'’abdomen est légèrement tendu et il existe une grosse tuméfaction dans l’hypocondre gauche constituée en partie par des anses intestinales dilatées au niveau desquelles on perçoit nettement des ondes péristaltiques et des gargouillements.
L'examen fait porter le diagnostic d’ascite cloisonnée avec subocclusion intestinale.
Intervention le 8 mars 1924 : Docteur Santy.
Laparotomie médiane, sus et sous-ombilicale. Symphyse péritonéale totale. On arrive au travers de l’épiploon jusqu’à une anse intestinale du volume d’un bras d’adulte, à paroi très épaissie, remplie de liquide.
La ponction de cette anse permet d’évacuer un litre de liquide bilieux. On trouve alors une anse grêle, aplatie, rubanée, qui chemine au contact.
Anastomose latéro-latérale à la suture à trois plans entre ces deux anses. Fermeture de la paroi.
La palpation de l’abdomen après l’intervention et l’évacuation de l’anse dilatée permet de trouver à gauche et un peu au-dessous de l’ombilie des masses qui semblent être des gâteaux péritonéaux.
Revue le 20 avril 1925. — Après une période critique en août 1924, où la malade eut une fistule pyostercorale qui ne dura que peu de semaines, l’amélioration se poursuivit régulièrement. Elle a repris 20 kgs depuis l'intervention. L'état général est excellent. L’abdomen est souple et la malade continuë l’héliothérapie.
OBSERVATION XL (Professeur BÉRARD)
Anastomose iléo-sigmoidienne en septembre 1926 pour rétrécissements de l'intestin grêle ; lésions assez diffuses. — Laparotomie pour phénomènes de subocclusion en octotobre 1928. —— Janvier 1930 : guérison.
Mme C.., 30 ans.
La malade entre dans le service du Professeur Bérard le 24 août 1926 pour infection post-puerpérale avec douleur localisée dans le bas-ventre à droite et température à 39°.
Rien à signaler dans les antécédents héréditaires ou personnels.
L'histoire pathologique actuelle remonte au 16 mai 1926, date à laquelle la malade primipare, eut un accouchement à terme, normal. Cependant, après cet accouchement elles resta douze jours à l’Hôtel-Dieu avec une température sub-fébrile.
Pendant tout le mois de juin, la malade conserve une température irrégulière, l’état général est un peu altéré et il se produit une éruption de placards rouges au niveau des membres inférieurs qui dure quelques jours.
Vers la fin du mois de juin elle ressent brusquement des douleurs dans le bas-ventre à droite avec élévation de température. Il n’y a pas de vomissements. Depuis traitée médicalement, la malade à conservé un point douloureux abdominal du côté droit. Sous l'influence d’application de glace, la température a baissé progressivement. Elle n’a pas encore eu ses règles depuis l’accouchement.
A l’examen : l’abdomen respire bien des deux côtés. Au palper, on sent dans la fosse iliaque droite, le long de l’arcade crurale et remontant en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, un cordon induré, sensible à la pression et paraissant assez superficiel.
Toucher vaginal : col utérin normal. Cul de sac latéral gauche libre et souple.
Dans le cul de sac latéral droit, bombe une masse indurée semblant inclusé dans le ligament large, à limite supérieure
Done
très élevée que l’on arrive à fixer par la main abdominale à la
hauteur de l’épine iliaque antéro-supérieure. L'examen des
autres appareils est négatif.
Intervention le 4 septembre 1926 : Professeur Bérard. Rachianesthésie excellente. Laparotomie sous-ombilicale
médiane. À l’ouverture de l’abdomen, on trouve une énorme
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masse ganglionnaire dans le mésentère vers la terminaison du grêle avec une anse grêle fixée dans la fosse iliaque droite contre le péritoine pariétal.
On dévide une anse grêle en amont des adhérences:et on trouve deux rétrécissements bacillaires caractéristiques éloi-
gnés l’un de l’autre de quinze centimètres environ. En amont l'intestin ne présente pas de sténose mais cet aspect contracturé de « l'intestin de chien » bien spécial à la tuberculose intestinale.
À partir du point où la masse intestinale est complètement adhérente avec le péritoine pariétal et avec le méso infiltré de ganglions, il est impossible de reconnaître dans ce segment ce qui peut revenir aux lésions tuberculeuses. En tout cas, il est impossible d’envisager une intervention radicale.
On s’aperçoit en outre que VS iliaque est dilaté par des adhérences au péritoine postérieur avec une paroi un peu Cartonnée et en voie d’envahissement. On ne trouve pas à distance de granulations bacillaires.
On fait une anastomose iléo-sigmoïdienne à la suture en trois plans entre la portion de l'intestin grêle située au-dessus des rétrécissements et la portion libre et saine de VS iliaque au-dessous de la zone enflammée. Suture de la paroi en trois plans.
Suites opératoires excellentes. La malade quitte le service le 22 septembre, très améliorée.
Revue le 18 octobre 1926. — La malade se plaint encore de coliques dans la région de la fosse iliaque droite. Elle va à la selle régulièrement tous les jours, pas de sang, ni de glaires. A la palpation on sent encore une tuméfaction dans le voisinage de la région cœcale, mais d’un volume certainement moindre que lors de l’intervention. Toucher rectal et vaginal négatifs.
L’état général est amélioré. La malade à repris 500 grammes.
Depuis l’intervention, la malade s’est bien portée jusqu’en août 1928. Elle n’avait aucun trouble digestif, ses selles étaient régulières, son état général assez bon.
Mais en août 1928, une constipation opiniâtre s'installa et la malade eut constamment recours à des laxatifs qui amenaient des selles rares et glaireuses. L'état général se mit à décliner, la température oscillait entre 37° 5 et 38°. Il n’y eut ni nausées, ni vomissements.
Puis l’état local s’accentuant, on pense à une subocclusion
et la malade entre à nouveau dans le service du Professeur Bérard.
Le 13 octobre) 1928. — A l’examen, on trouve une malade pâle, ayant maigri de plusieurs kilos ces derniers mois. L’abdomen est ballonné, on constate nettement l’existence d’ondes péristaltiques siégeant au maximum dans l’hypocondre droit, plus marquées à certaines heures qu’à d’autres.
Au palper, on perçoit un peu au-dessus de l’arcade crurale droite une masse indurée du volume d’un œuf de poule dirigée suivant l’axe de l’arcade. Le reste de l’abdomen est souple.
Examen radiologique le 15 octobre 1928 : Docteur Novel.
L'examen gastrique ne révèle rien d’anormal; aérocolie très marquée. Huit heures après l’ingestion de bouillie barytée, on retrouve la baryte au niveau du cadre colique. Le côlon ascendant et le côlon transverse sont très dilatés. Au niveau de r’angle colique gauche, on voit un arrêt de la baryte qui s’écoule le long du côlon descendant par un mince filet irrégulier.
On prend deux radiographies . La radiographie après ingestion de bouillie montre un passage large entre l’iléon et LS iliaque rempli de bouillie. A droite la bouillie passe dans le segment terminal de l’intestin grêle-où elle’ dessine quelques étranglements jusqu’à une lacune complète au niveau de la valvule de Bauhin bien que la bouillie ait rempli le côlon ascendant et qu’elle soit passée avec des gaz dans le côlon transverse et la première partie du côlon descendant. Le côlon descendant semble se terminer à huit ou neuf centimètres de l’angle gauche par un entonnoir rempli de bouillie et dont le goulot très resserré se continue par une traînée grise étroite, sur dix centimètres de haut, pour rejoindre la portion dilatée de l'S iliaque en amont de l’anastomose. Celleci est occupée par un mélange de baryte et de gaz.
Une deuxième radiographie, prise après administration d’un lavement baryté, ne fournit pas de renseignements nouveaux.
Le 24 octobre. — La malade est allée plusieurs fois à la selle. Il est possible que l’administration du lavement baryté ait été un des éléments de cette libération intestinale. Intervention le 25 octobre 1928 : Professeur Bérard.
L’anse iléale située au-dessus de l’anastomose est distendue. On trouve à 1 mètre au-dessus de cette anastomose un rétrécissement un peu allongé. En s’approchant de lanastomose on trouve une autre zone où l'intestin est contourné, sans rétrécissement, L’anastomose ne présente pas de lésion à son niveau.
En suivant V'S iliaque, on voit que le bout distal est adhérent au cœcum et à la paroi à dix centimètres au-dessous de l’anastomose. À ce niveau, VS iliaque est rétréci.
Quand on suit l'intestin grêle en aval de lanastomose, on constate deux rétrécissements assez voisins l’un de l’autre. Un dernier rétrécissement existe à l’abouchement de l’iléon dans le cœcum. Le cœcum est infiltré, mais les lésions ne semblent pas remonter sur le côlon ascendant (fig. 5).
La tentative de décollement de VS iliaque et du cœcum fait craindre la perforation de ces segments intestinaux et l’on ne poursuit pas ces manœuvres. Fermeture de la paroi à trois plans.
Suites opératoires. — Troublées localement par un .hématome suppure. Pas de fistule. Traitement par les rayons ultraviolets.
Le 12 décembre 1928. — La plaie est à peu complètement cicatrisée. Bon état général.
Revue le 28 janvier 1930. —— La malade est actuellement
en parfait état. Elle a engraissé de 12 kgs environ depuis sa deuxième intervention. Aucune douleur abdominale. La malade se plaint de constipation. L’examen abdominal ne montre rien de particulier.
OBSERVATION XLI (Docteur SANTY)
Tuberculose pulmonaire. — Anastomose iléo-sigmoïdienne en mars 1928 pour lésions diffuses du cœcum et du côlon
. tranverse. — Pas d'amélioration. — Mort en février
MES 99 Eans.
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Depuis avril 1926 : Soigné à Hauteville pour tuberculose pulmonaire fibreuse bilatérale, non évolutive.
Apparition de troubles digestifs en février 1927 : coliques, diarrhée.
Des examens radiologiques furent pratiqués à différentes reprises qui permirent de constater : 1° un estomac atone avec rétention au delà de la cinquième heure; 2° stase iléale; 3° défaut de remplissage net du cœco-ascendant.
En février 1928, les troubles intestinaux persistent sans changement malgré les nombreuses tentatives de traitement médical, la diarrhée persiste (2 à 3 selles par jour en moyenne), s’accompagnant de quelques douleurs abdominales et d’un fléchissement de l’état général.
A la palpation il n’y a pas de mass®æ perceptible, mais toute la région iléo-cœcale est douloureuse.
Intervention le 6 mars 1928 : Docteur Santy.
Rachianesthésie excellente. Incision médiane sous-ombilicale. Grosses lésions diffuses du cœcum et de l’appendice avec épaississement considérable des parois, avec gros ganglions, aspect rouge parsemé de petits exsudats blanchâtres, sans granulations vraies. Le grêle est sain. On trouve à la partie moyenne du transverse une zone malade d’une étendue de 4 à 5 centimètres-d’aspect semblable à celui du cœcum.
On fait une anastomose iléo-sigmoïdienne latéro-latérale au bouton de Villard.
Le 2 mai 1928 : Le malade a eu des suites assez simples, le bouton a été expulsé précocement. Mais la diarrhée pate s'accompagne d’un gros amaigrissement.
Mort en février 1929 du fait d’une cachexie progressive avec troubles intestinaux accentués et fièvre.
OBSERVATION XLII (Docteur SANTY)
Tuberculose pulmonaire. — Anastomose iléo-transverse pour lésions ulcéreuses iléo-cæcales en avril 1929. — Exclusion unilatérale en mai 1929. — Mort 12 jours après.
Mme F.., 44 ans.
La malade entre dans le service du Docteur Santy en avril 1929; elle est envoyée par le Docteur Bonnamour, qui conseille une intervention en raison des troubles digestifs accentués qu’elle présente.
. Bacillose pulmonaire ayant débuté en octobre 1927. Grosses lésions fibro-caséeuses du côté droit.
Sclérose et poussées bronchitiques diffuses du côté gauche.
Les troubles digestifs sont de date ancienne, ayant débuté en même temps ou même un peu avant les phénomènes pulmonaires :
Douleurs sous forme de coliques périombilicales nettement influencées par l’ingestion alimentaire.
Anorexie très marquée. Vomissements aqueux ou bilieux très fréquents. Diarrhée peu marquée.
Examen radiologique : Accélération du transit du gros intestin sans images anormales. Images du grêle difficiles à interpréter.
Intervention le 27 avril 1929 : Docteur Santy.
Anesthésie générale au Schleich. Incision de Jalaguier. Lésions cœcales nombreuses mais relativement discrètes se présentant sous la forme de zones congestives centrées par quelques granulations. Le maximum des lésions siège au niveau de l'angle iléo-cœcal, entre l'implantation de l’appendice et la terminaison de l’iléon. On trouve sur l'intestin grêle des lésions semblables tous les 10 centimètres environ, très discrêtes et qui semblent disparaître à 90 centimètres environ ae l’angle iléo-cæcal.
Anastomose iléo-transverse au bouton de Jaboulay entre ce segment et la portion mobile du côlon transverse.
On se propose de pratiquer une exérèse si l’état général de la malade le permet.
Suites opératoires. — Bonnes; la malade a bien supporté intervention. Pas de phénomènes pulmonaires.
Réintervention le 15 mai 1929. — L’anastomose est en bon
état et le bouton a été évacué. Le cœcum est moins enflammé que lors de la première intervention. Section du grêle entre la valvüle iléo-cæœcale et l’anastomose. Enfouissement des deux bouts.
La malade est décédée le 27 mai 1929.
OBSERVATION XLIII (Professeur BÉRARD)
Iléo-cæcostomie pour sténose iléo-cæœcale. — Malade en occlusion. —— Mort au.quatrième jour.
Mme T.….. Marie-Louise, 48 ans.
Entre dans le service du Professeur Bérard le 2 juillet 1929. :
On note dans ses antécédents collatéraux que 5 frères ou sœurs de la malade sont morts en bas-âge d’affections indéterminées. |
La malade à toujours eu une bonne santé. L’affection actuelle remonte à deux ans environ: à ce moment, elle commença à ressentir des douleurs abdominales vagues, s’accompagnant de nausées et quelquefois de vomissements.
Depuis un ans environ, les douleurs abdominales deviennent plus vives, il existe des coliques douloureuses durant de cinq à dix minutes et s’accompagnant de ballonnement abdominal et de gargouillements. Ces coliques se reproduisent plusieurs fois dans la journée sans rapport net avec l’alimentation. La malade qui a maigri ces derniers mois de plusieurs kilogs, se décide à entrer à l’hôpital devant l’augmentation de ces phénomènes douloureux.
A l’examen : L’abdomen est ballonné, distendu dans la région sous-ombilicale surtout.
A la palpation, le ventre est souple, on réveille quelques douleurs sans localisation précise. La palpation provoque surtout des ondes péristaltiques intenses, les anses grêles se dessinent nettement sous la paroi. On perçoit en même temps des gargouillements.
L'examen pulmonaire est négatif.
Intervention le 9 juillet 1929 : Professeur Bérard.
Anesthésie générale au balsoforme. Laparotomie sous-ombilicale médiane. On rencontre des anses grêles très distendues, dont l’exploration nécessite une incision perpendiculaire sur le flanc droit.
On trouve la dernière anse grêle extrêmement dilatée et il existe une sténose iléo-cœcale en ficelle, sans hypertrophie
de voisinage. Dans tout le mésentère correspondant aux anses malades on trouve des ganglions caséeux de la grosseur d’une noix. Comme on ne peut pas songer à pratiquer une exérèse en raison de l’état de distension considérable de l’intestin, on se borne à faire une iléo-cæœcostomie.
On fait une incision préalable de l’anse dont on évacue le contenu (demi-litre de liquide et une grande abondance de gaz). On pratique ensuite une iléo-cæœcostomie à 3 plans à la suture.
La réintégration des anses est extrêmement laborieuse et: on est obligé d’évacuer de nouveau les anses distendues. On resuture l’anse et on peut ensuite réintégrer l'intestin sans le traumatiser. Suture de la paroi à 3 plans.
Mort le 13 juillet 1929.
OBSERVATION XLIV (Docteur SANTY)
Tuberculose pulmonaire. — Anastomose iléo-sigmoidienne et entérostomie en novembre 1929 pour rétrécissement iléocœcal: — Guérison datant de 3 mois.
M. G.…, 37 ans.
Aucun antécédent héréditaire.
Depuis 1924 environ, le malade est soigné pour üne tuberculose pulmonaire ayant donné lieu à de petites hémoptysies, mais qui, depuis 1926, est très améliorée et ne présente plus aucun caractère évolutif.
Depuis l’année 1926, ie malade se plaint de troubles digestifs : douleurs gastriques au début, lenteur des digestions, ‘‘oer ballonnement abdominal. d
Tous ces troubles se sont accentués depuis le début de l’année 1929. Les douleurs gastriques surviennent fréquemment vers 11 h. du soir et sont accompagnées parfois de vomissements acides. Depuis quelque temps, il existe des coliques avec bruits musicaux et sensation de tension au niveau de la fosse iliaque droite. Il existe une diarrhée moyenne. L’état général est assez bien conservé.
Le malade est vu par le Docteur Bouchut qui porte le dia- “nostic de distension considérable du grêle par sténose.
On constate à l’examen un péristaltisme bruyant au niveau de la fosse iliaque droite.
Intervention le 11 novembre 1929 : Docteur Santy.
Anesthésie générale au Schleich. Laparotomie sous-ombilicale médiane. Il existe une distension considérable de l’intestin grêle avec épaississement de ses parois. Au niveau de l'angle iléo-cœcal on trouve un rétrécissement se présentant sous forme d’une masse dure, inflammatoire, de petit volume.
On pratique une anastomose iléo-sigmoïdienne latéro-latérale au bouton de Jaboulay, avec quelque difficulté en raison de la brièveté du mésocôlon iliaque. En amont de l’anastomose : entérostomie de décharge.
Suites opératoires. — Très simples.
Février 1930. — Le malade est en parfait état, ne présente plus de troubles digestifs et a pu reprendre ses occupations.
OBSERVATION XLV (Docteur SANTY)
Entéro-anastomoses multiples : 2 anastomoses iléo-iléales et anastomose iléo-colique pour sténoses multiples du grêle en janvier 1930. — Suites normales.
Mme C.…, 30 ans.
La malade accuse depuis l’enfance des troubles àbdominaux qui présentent les caractères d’une subocclusion du grêle: elle se plaignait à cette époque de coliques avec ballonnement abdominal, quelquefois de vomissements. Ces troubles persistèrent jusqu’à l’Âge de 13 ans pour ne réapparaître qu’en 1926, la malade étant alors âgée de 27 ans.
Dans l'intervalle, elle eut une santé à peu près normale. 3 enfants bien portants.
C’est à la suite de son dernier accouchement en 1926 que des phénomènes abdominaux accentués se produisirent, rappelant ceux qu’elle avait présentés dans l’enfance. Depuis le mois de novembre 1929, crises douloureuses survenant en
général 3 heures après les repas, s’accompagnant de contractions péristaltiques violentes et bruyantes et terminées parfois par des vomissements bilieux.
Radioscopie le 4 janvier 1930 : Docteur Novel. — On constate l'existence de lignes de niveau multiples dans des anses grêles distendues. à Intervention le 14 janvier 1930 : Docteur Santy.
Anesthésie générale au Schleich. Laparotomie médiane sous-ombilicale. On constate l’existence de nombreuses sténoses inflammatoires du grêle ayant nettement les caractères d’une tuberculose entéro-péritonéale. Ces lésions toutes semblables se présentent sous la forme d’un anneau induré, blanchâtre, dont la surface est parsemée de nodosités ayant l’aspect de tubercules en voie de cicatrisation.
En amont de cette sténose de petit diamètre l’anse grêle apparaît très dilatée, ayant le diamètre du gros intestin, mais ses parois sont très peu épaissies, laissant voir à leur intérieur une assez grande quantité de liquide mobile.
La première de ces sténoses est très élevée, à 1 m. environ au-dessous de l’angie duodéno-jéjunal; elle est isolée et l’anse grêle est énorme en amont. Un second groupe de 2 sténoses siège environ 2 m. plus bas. Les 2 sténoses sont à quelques centimètres l’une de l’autre sans qu’il y ait de distension entre elles. Un troisième groupe enfin siège au niveau de l’angle iléo-cæcal. Il existe à cet endroit 2 sténoses très rapprochées de la valvule de Bauhis.
On remarque en outre un gros épaississement de la paroi latérale externe du cœcum. Les ganglions mésentériques ne paraissent pas hypertrophiés, il n’y a pas d’ascite, pas de granulations isolées sur le péritoine.
Au niveau de la sténose supérieure : anastomose latéro-latérale à la suture après aspiration d’un litre de liquide dans l’anse distendue.
Au niveau des sténoses moyennes, même traitement : anastomose latéro-latérale à la suture à 2 plans.
Au niveau de la sténose iléo-cœcale anastomose iléo-colique ascendante au bouton de Jaboulay.
Suites opératoires. —— Très simples.
OBSERVATION XLVI (Professeur PATEL)
Anastomose iléo-iléale et iléostomie pour rétrécissement unique de l'intestin grêle (malade en occlusion). — Décès au dixième jour.
Mme M... Marie, 60 ans.
La malade entre dans le service du Professeur Patel, le 14 janvier 1930, pour des coliques abdominales accompagnées de troubles dyspeptiques et d’un amaigrissement léger.
On ne retrouve rien de particulier dans les antécédents de la malade.
Depuis deux à trois ans, à intervalles irréguliers, soit plusieurs fois par mois, soit tous les deux à trois mois, surviennent des vomissements alimentaires et bilieux qui se produisent environ 1 h. et demie après les repas. Dans l’intervalle, les digestions sont normales, aucun fait spécial ne peut être décelé.
En novembre 1929, la malade, en plus de ses vomissements, voit apparaître un phénomène nouveau. « Le ventre se gonfle par places », dit-elle, offrant l’aspect d’une anse tendue, puis, au bout de quelques instants, tout disparaît avec un bruit de glou-glou. Les vomissements se font plus fréquents et la malade en arrive à restreindre peu à peu son alimentation; aucun aliment solide ne peut être toléré, les liquides eux-mêmes ont de la difficulté à passer.
De plus, il existe des périodes de diarrhée; on ne relève aucune hémorragie intestinale. La malade a maigri de quelques kilogs ces derniers mois.
A l'entrée. — La malade semble avoir conservé un assez bon état général, malgré une alimentation très restreinte. L'examen de l’abdomen est tout à fait caractéristique : après une excitation minime de la paroi intestinale on assiste à un syndrome de Kænig tout à fait typique. On voit des ondes péristaltiques former des voussures transversales qui s’affaissent brusquement avec un bruit hydroaérique. Lorsque l’abdomen est au repos, on perçoit un clapotage très net.
Examen radiologique. — Confirme le diagnostic de sténose
Bent
de l'intestin grêle. La radiographie montrant des anses grêles très dilatées remplies à leur partie inférieure de baryte est tout à fait démonstrative.
Intervention le 21 janvier 1930 : Professeur Patel.
Laparotomie sous-ombilicale médiane. Aussitôt après ouverture du péritoine on tombe sur un intestin grêle extrêmement distendu, à parois épaissies, cartonnées, blanchâtres ou violacées suivant les points considérés. Ces anses sont volumineuses sur une très grande longueur; en dévidant l’intestin du côté du cœcum, on arrive sur une anse aplatie; entre ces deux zones d’aspect si différent existe un rétrécissement.
Le rétrécissement extrêmement serré est constitué par un anneau fibreux très dur, sans granulations extérieures, sans ganglions dans le méso; l’induration se poursuit sur le mésentère, il n’y a pas de lésions péritonéales de voisinage.
Devant l’état de distension de l'intestin il est impossible de songer à une résection intestinale. On fait une anastomose iléo-iléale au bouton à 15 ou 20 centimètres au-dessus et audessous du rétrécissement. On consolide l’anastomose par un catgut. On constate que les parois de l’intestin sus-jacent sont très friables et épaisses.
On fait une iléostomie de décharge au-dessus de l’anastomose. Cette iléostomie est reportée en dehors de la ligne médiane, à gauche. La sonde est placée dans un tunnel séreux suivant le procédé de Weitzel.
Suites opératoires. — L’écoulement est très abondant par le tube d’iléostomie pendant 4 à 5 jours. L’écoulement diminue ensuite progressivement. Le ventre est souple. A partir du huitième jour, météorisme abdominal, signes d’intoxication profonde et de péritonite subaiguë; la température est à 39°.
Mort au dixième jour.
Conclusions
I — Les formes localisées (sténosante, hypertrophique, entéro-péritonéale) de tuberculose de l’intesün relèvent depuis longtemps d’un traitement chirurgical. Elles sont parfois primitives, mais surviennent le plus souvent chez un tuberculeux pulmonaire.
IL. — La tendance actuelle est de faire bénéficier du traitement chirurgical les formes ulcéreuses survenant chez le tuberculeux pulmonaire, à condition qu’on puisse les dépister assez précocement.
Les signes cliniques, qui doivent faire soupçonner cette complication, sont les troubles dyspeptiques, la diarrhée, une hémorragie intestinale, les douleurs abdominales, les moditications de la courbe thermique et les altérations de l’état général que n’explique pas une poussée pulmonaire.
III. — Les moyens de diagnostic qu’on a à sa disposition, en dehors de lanalyse minutieuse de ces symptômes, sont de deux ordres :
1° Les méthodes de laboratoires : examen coprologique, recherche du sang, du pus, du bacille de Koch dans les fèces. Ces examens ont peu de valeur.
2 L'étude radiologique est, par contre, de première importance. On s’attachera à la recherche des :
a) Modifications du transit intestinal : stase iléale et hyperkinésie côlique ;
b) Images anormales directes : le signe de Stierlin (vacuité d’un segment intestinal entre deux zones bien
remplies) est le plus important. Il indique la présence d’ulcérations sur le segment atteint.
On peut noter également la rigidité des parois du cœcum, des modifications des contours normaux, une encoche au niveau de l’implantation iléale, signes d'interprétation plus délicate.
L’étude radiologique nécessite des examens répétés, la prise de radiographies en série et les conclusions de cet examen doivent être prudentes, en raison du spasme qui peut donner les mêmes images que des altérations anatomiques.
IV. — La tuberculose intestinale, en dehors des complications d’ordre général, peut présenter des complications locales :
Abcès et fistules propres à la forme entéro-péritonéale ; occlusion aiguë qui peut relever de causes diverses : perforation intestinale entraînant une péritonite généralisée mortelle.
V. — Le traitement médical de la tuberculose intestinale est insuffisant à lui seul.
Le traitement par les agents physiques (rayons ultra-violets et radiothérapie) qu’on a utilisé dans les
formes ulcéreuse et entéro-péritonéale, donne peu de résultats.
Seul le traitement chirurgical, judicieusement employé, peut fournir des succès intéressants.
VI. — Les contre-indications du traitement chirurgical sont de deux ordres :
1° D'’ordre général : état de cachexie trop avancée, lésions pulmonaires accentuées, évolutives ;
2° D’ordre local : diffusion des lésions au grêle ou au gros intestin. Mais c’est un élément difficile à apprécier cliniquement, dont on n’aura souvent la notion exacte qu’après laparotomie.
VII. —— Dans les formes bien localisées, sténoses tuberculeuses de l'intestin grêle, forme hypertrophique iléo-cœcale, mêmes formes ulcéreuses limitées au segment cœcal, l’entérectomie est l'opération idéale, la plus sûre au point de vue des résultats éloignés. La résection en deux temps nous paraît devoir être utilisée lorsque l’état général du malade inspire quelques inquiétudes.
Dans les formes plus diffuses, entéro-péritonéale ou ulcéreuse étendue, il faut recourir aux interventions palliatives, entéro-anastomose ou exclusion intestinale, cette dernière assurant une meilleure mise au repos de l’anse malade.
L’exclusion bilatérale ouverte, préconisée par, Archibald dans les formes ulcéreuses du tuberculeux pulmonaire, nous semble avoir des indications très
limitées.
La simple laparotomie donne souvent des -améliorations inespérées dans les formes diffuses, surtout entéro-péritonéales.. C’est un moyen thérapeutique qu’il ne faut pas négliger.
En cas d’appendicite tuberculeuse, l’appendicectomie avec ou sans résection du fond du cœcum, donne des résultats variables.
Enfin, en cas d’occlusion, on peut avoir à choisir
entre l’entérostomie et l’entéro-anastomose.
VIII. -— Nous avons réuni 46 observations dont 34 chez des tuberculeux pulmonaires.
On a pratiqué :
2 fois une entérectomie du grêle ; 11 fois une résection iléo-cœæœcale ; 11 fois une appendicectomie ; 12 fois une laparotomie simple ; 10 fois une entéro-anastomose.
Les résultats ont été les suivants :
À. Entérectomies du grêle. — Deux cas :
Entérectomie de 40 centimètres. Entérectomie de 2 m. 05 deux ans après. Mort le lendemain.
Entérectomie de 20 centimètres et castration unilatérale pour annexite bacillaire. Guérison datant de trois ans et demi. d
B. Résections iléo-cæcales. — 11 cas :
1 mort post-opératoire : 9,9 % ; 4 morts entre 5 et 9 mois ; 1 mort 3 ans après ; 5 malades vivants :
