DIAGNOSTIC

Le développement clinique des accidents permet d’éliminer d’abord l’hypothèse. d’une hémorragie protubérantielle. Moins fréquentes que les hémorragies cérébrales, celles de la protubérance ne sont cependant pas rares. Les artérites aiguës ou chroniques en sont la cause habituelle. Les hémorragies peu abondantes siègent le plus souvent sur la ligne médiane, par atteinte des artères médio-protubérantielles de Duret.Les hémorragies peu abondantes ne restent pas limitées à la protubéranee. Elles fusent en haut, plus souvent en bas, et peuvent même se rompre dans le 4° ventricule. Elles coexistent parfois avec d’autres hémorragies des centres nerveux. Les hémorragies punctiformes sont rares, leur diagnostic est souvent difficile. Bien souvent elles représentent une trouvaille d'autopsie.

. Le tableau clinique, on le conçoit, est très différent de celui des tumeurs de la protubérance. Sans prodrome, survient brutalement un ictus. On constate une hémiplégie avec contraclure d'emblée, ou très précoce, exagéra-. tion des réflexes, Babinski bilatéral, convulsions toniques partielles ou généralisées. Ce peuvent être les

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seuls signes pendant l’évolution, qui ne dépasse souvent pas 48 heures. Parmi les autres signes, on a signalé la déviation conjuguée de la tête et des yeux, le myosis — observé assez fréquemment — les vomissements précoces et soudains. L'hyperthermie est très intense

Le ramollissement de la protubérance a également un tableau clinique bien particulier, qui le différencie de l’hémorragie, mais surtout des tumeurs.

Le début est souvent brusque, par un ictus suivi d’une évolution foudroyante ne dépassant pas 12, 24 ou 36 h. (Hayem, Geoffroy et Létienne).

Le malade, sans connaissance, la face cyanosée, présente une tachycardie plus ou moins accusée et du stertor. Il est en résolution complète, car les 4 membres sont en général paralysés, Parfois quelques mouvements cloniques s’observent, suivis de trismus ou de contractures généralisées. Il n’est pas rare d'observer des paralysies de la musculature oculaire ou de la face ; la température s'élève rapidement et la mort survient par oblitération des artères des noyaux IX et X. Cette évolution ne ressemble en rien à celle des tumeurs de la protubérance, mais il y a un fait qui permet encore une différenciation : il est très rare en effet d'observer en clinique, dans les lésions vasculaires du pont de Varole la symptomatologie en foyer qu'on leur attribue classiquement. C’est ainsi qu’en présence d’un syndrome de

Millard Gubler, ou d’un syndrome de Foville, d’un syndrome de Raymond et Cestan, par exemple, on peut

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d'emblée, presque à coup sûr, éliminer l'hypothèse de ramollissement.

Ce fait s'explique aisément, comme Pont montré Ch. Foix et P. Hillemand, lorsqu’on envisage l’irriga: tion artérielle de ces organes. La protubérance est irriguée par trois ordres de branches du tronc basilaire :

1° Les paramédianes, qui pénétrent perpendiculairement dans le tissu nerveux, irriguant un territoire paramédian comprenant le faisceau pyramidal, les noyaux gris du pont, les fibres protubérantielles antérieures, moyenne et postérieure, et la partie juxtamédiane du ruban de Reil. Elles ne pénètrent dans le plancher qu’à la partie {oute supérieure de la protubérance 5

2° Les circonférentielles courtes, au nombre de #4 ou 5, irriguent surtout la partie latérale du pont, et en particulier le pédoncule cérébelleux moyen et la racine du V, et, dans la partie moyenne et basse du pont, vont fournir l'irrigation de la calotte ;

3° Les circonférentielles longues sont représentées par la cérébelleuse supérieure et moyenne, et sont des artères. accessoires, la cérébelleuse supérieure irriguant cependant la partie supérieure de la calotte.

La lésion du territoire paramédian se traduit par une hémiplégie banale, ordinairement proportionnelle, survenant presque sans ictus, el il est impossible cliniquement de la différencier d’une lésion encéphalique. L'absence d’aphasie dans lhémiplégie droite doit faire penser à ce diagnostic. Quand la lésion est double — ce qui est rare — c’est le tableau d’une quadriplégie avec phénomènes pseudo-bulbaires, ébauche de signe