IV. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ENTORSES

Nous pouvons maintenant aborber l'étude clinique de l’entorse du coude ; comme nous l’avons vu, tous les degrés sont possibles entre l’entorse légère, qui pourra néanmoins amener plus tard des complications, et le décollement épiphysaire, aussi les signes fournis par la clinique seule seront délicats à apprécier.

Symptomalologie. — En général l'enfant se présente, comme pour les lésions du coude, avec l’avant-bras demi fléchi, soutenu par la main du côté sain; cependant s’il y a simplement entorse, la sensation douloureuse peut être nulle et ainsi que le fait remarquer Ollier, la douleur peut cesser complètement ou être très atlénuée au bout de quelques heures seulement, aussi l'enfant peut très bien ne pas prendre une attitude spéciale. A l'inspection, on remarque une tuméfaction en général limitée, soit interne, soit externe suivant le côté de la lésion. Très souvent il n'y aura pas d’ecchymose sauf quelquefois une ecchymose apparue immédialement à un endroit où il y aura eu Choc direct, mais pas d'ecchymose tardive. La palpation fera remarquer une tuméfaction douloureuse sur laquelle insiste Ollier ; elle doit être profonde, mal limitée, faisant corps avec la diaphyse; elle est dûe au décollement périostique avec l'épanchement sanguin sous jacent. La douleur provoquée par la palpation n’est pas limitée comme celle perçue sur le contour d’une fracture, d'autre part elle est plus sourde.

IT est faux de dire comme Destot, Vignal, Barlatier, (Fracture

aire

ne

PT à

du coude chez l'enfant, Paris 1909), que l'entorse chez l'enfant se différencie de l’arrachement de l’épitrochlée, parce que dans l'entorse le point douloureux est situé sur le ligament; chez l'enfant en effet l’entorse n'est pas une lésion du ligament et Ollier (loc. cit.) a fait dèjà remarquer que chez les jeunes les ligaments et les cartilages résistent et que la lésion se produit toujours dans la partie la moins résistante de la diaphyse. Ce n’est donc pas au-dessous de l’épitrochlée qu'il faudra rechercher la douleur mais au-dessus ; de même pour la région épicondylienne.

Les mouvements passifs sont possibles, la flexion et l'extension sont en général normales au moment de l'accident primitif, de ‘même que la pronation et la supination, seuls les mouvements d’abduction pour l’entorse interne et d’adduction pour lentorse externe sont douloureux. $

Les mouvements actifs sont également possibles.

Diagnostic différentiel. — U sera difficile sans l’aide de la radiographie ; l’hémarthrose avec les deux saillies de chaque côté de l'olécrane permettra de soupçonner, comme complication, le décollement intra-articulaire, si la douleur à la palpation ne donne pas de précisions. Si outre l'hémarthrose on trouve une douleur vive et limitée on soupçonnera la fracture sans déplacement, en général il y aura également ecchymose ; l'extension et la supination seront limitées par la douleur si la lésion se limite à la fracture de l’épitrochlée et on pourra mobiliser le fragment, il n’y aura pas d'hémarthrose.

Dans la fracture du condyle externe, l’impotence fonctionnelle est à peu près complète, la supination et la pronation sont très douloureuses, quoique la pronation soit plus facile. L'ecchymose cercle souvent le fragment.

Dans la fracture du condyle interne. l’impotence fonctionnelle est complète, le gonflement énorme, l'ecchymose se généralise à la face interne.

Dans la supra-condylienne sans déplacement, c’est surtout la recherche de la localisation de la douleur qui permettra le diagnostic en l'absence de la radiographie.

Pour juger en dernier ressort il est nécessaire d’avoir recours

à la radiographie. Dans les cas d’entorse juxta-épiphysaire pure

elle ne montrera rien ; mais un décollement épiphysaire pourra être difficile à juger si l'écart est faible, il sera donc bon de radiographier en même temps le coude sain. Si les lésions paraissent nulles ou peu graves, on devra faire une nouvelle radiographie cinq à six semaines après l'accident : on pourra ainsi apercevoir des ossificalions anormales qui permettront de réserver le pronostic.

Pronostic. — Il n’est pas absolument bénin ; cependant nous ne pouvons souscrire aux Conclusions d'Ollier. Ollier en effet, considérait que l’entorse juxta-épiphysaire était fréquemment à

l'origine des tumeurs blanches des articulations et même des

ostéomyélites aigües ; dans la statistique que nous avons faite dans le service du professeur Broca, nous avons relevé un cas possible de fracture du condyle externe suivi de tumeur blanche développée environ deux mois après la fracture ; mais il est probabie que même dans ce cas la localisation était faite avant l'accident. Certainement les complications mécaniques dues à des proférations osseuses sont beaucoup plus à considérer, surtout lorsque le massage est appliqué à de telles lésions chez les jeunes.

Les phénomènes nerveux par inclusion du radial ou du cubitai ne se voient que dans les fractures et non pas dans les suites d'une simple entorse.

Les observations montrent que les complications habituelles sont une limitation ou de la flexion ou de l'extenlion, sans que cette limitation soit suffisante pour amener une gêne fonctionnelle notable ; la complication la plus fréquente de l'entorse interne est l’éxagération du valgus normal. On ne note pas les atrophies musculaires qui suivent les lésions de l’entorse chez l’adulte et si l’atrophie se produit elle est passagère et facilement réparable. Peut être faut-il voir dans les limitations de mouvements ainsi que le fait remarquer Mayet (Paris chirurgical 1917- IX-594), l’action d’un raccourcissement ligamenteux, lorsque la radiographie ne montre rien d’anormal ; il nous semble cependant que cette cause, doit être rare chez l'enfant, dont les ligaments sont souples et ne pourrait se produire que par une immobilisation prolongée outre mesure ; en général la limitation