N EL

tions. . | Ne

LE RACCOURGISSEMENT

H est en 1 rapport ia avec le siège et les” carac-

tères mêmes de la lésion. Celle-ci, en effet, siégeant au

niveau du cartilage conjugal, aura pour conséquence

À naturelle d ‘entraîner des troubles dans la fonction ostéo-

génique de ce dernier. Troubles d'autant plus impor-

tants qu'il s’agit, à l'extrémité inférieure du fémur, d’une ra = É 2 È “ ! ;

des épiphyses les plus fertiles du système osseux — deux

fois plus fertile que l'épiphyse supérieure du même os. (Ollier) — et susceptible de diminuer considérablement la longueur du segment de membre correspondant. Quelques \ précisions doivent être données. Tout d’abord, le raccourcissement ne s'observe pas d’une manière constante. Et différents facteurs interviennent dans le mécanisme de sa production. C'est ainsi que l’âge a une grande importance. Il est facile de comprendre en effet que plus le sujet sera jeune plus son accroissement en longueur au niveau du segment de membre considéré sera diminué. Chez le tout jeune enfant où l'ostéogénèse est si active, le raccourcissement pourra être considérable. S'il s’agit, au contraire, d’un jeune homme dont le développement est presque complet, il pourra être réduit au minimum. Et tous les degrés pourront ainsi s’observer suivant l’âge du sujet.

Les caractères de la lésion, avons-nous dit, interviennent eux-mêmes, qui sont en rapport avec la nature et la gravité de la violence traumatique, l'intensité des

phénomènes inflammatoires qui l'ont suivie.- Celles-ci

doivent être prises en très sérieuse considération. Le

| dra s'attendre à Quelle “est l’iniportance du déplacement? A priori,

ne li il CNrEl où fermé ? S il: se | complique

de plaie et de. suppuration consécutive; s’ il S accom-

pagne de fractures multiples de la diaphyse et de l'épi- # à

physe séparées ; si surtout le chirurgien a été mis dans Fe ee

la nécessité pour réduire de pratiquer une résection plus Le ou moins étendue de la diaphyse et si, quoi qu'on ait fait, le décollement s'est vicieusement consolidé, il fau

avoir un raccourcissement marqué.

il semble que celui-ci doive contribuer pour une bonne

‘part au raccourcissement en ‘opposant au rapproche- } ment des surfaces séparées. C’est en s'appuyant sur. cette considération qu'on lui a fait jouer un grand rôle. Sans doute le fait en lui-même mérite de retenir toute ; l'attention du chirurgien au point de vue de la réduction. Mais l'existence ou l'absence de celle-ci est-elle he

invariablement liée au raccourcissement ? Il ne le semble

pas. Et même en l'absence de consolidation vicieuse, on peut voir survenir du raccourcissement. Celui-ci n’est donc pas lié essentiellement au déplacement.

IL est par contre un facteur auquel il faut attacher : une grosse importance : le fait même du éraumatisme du

cartilage conjugal. — C'est des troubles mêmes pro-

duits par le traumatisme au niveau de celui-ci et de

ses modifications structurales qu'il relèverait avant tout.

De sorte que, ainsi qu'il résulte des recherches de Cornil …

et Coudray, le raccourcissement serait étroitement lié à l’évolution même de la réparation des traumatismes du cartilage. L'absence de déformation ou déplacement

ne serait nullement une garantie contre la possibilité

CEA

| de raccourcissement dans 4e suite. Et M. Me a rapporté un cas de raccourcissement après décollement

AT Ar) PE

sans déplacement qui vient à l'appui de ces faits. Se fondant sur ces données, on se gardera de former un

| pronostic. en rapport avec l'existence ou l'absence dé

déplacement, ce pronostic n'étant pas nécessairement bénin parce ‘que pas de déplacement, ou care parce que celui-ci est plus ou moins étendu.

Quelles sont maintenant la. fréquence et Détenne ‘de

ce raccourcissement? Nous avons dit qu'il n'existait pas d'une manière constante. Et ici, il y a lieu de distinguer. Alors que, en effet, l'expérimentation a montré

aux auteurs sus-nommés que toute lésion traumatiqüe du cartilage était suivie d'arrêt de développement, la

clinique montre au contraire que ces raccourcissements

consécutifs aux décollements ne sont pas fréquents, bien

qu'il s'agisse, nous le savons, d’une épiphyse des plus

fertiles. Poland n'en rapporte que 56 cas sur 700 décol-

lements. Pour ce qui est du degré de raccourcissement,

on cite des cas de 6 centimètres par rapport au côté

sain, chez un enfant de douze ans, six ans après) l’accident; chez un enfant de quatorze ans, cinq ans après (obs. IV); de 10 centimètres chez un enfant de quinze ans, quatre ans après, et de 10 centimètres encore après résection diaphysaire. Au pronostic, nous avions aussi cité quelques chiffres. Mais il s’agit là de cas fort heureusement fout à fait exceptionnels si un bon diagnostic ayant été fait, le décollement a été bien réduit. Il faut bien- savoir toutefois que si une réduction imparfaile aggrave l'arrêt de développement, une bonne réduction

parcontre n’est nullement une garantie qu’on ne l'obser-

vera pas nécessairement (Broca). De l'ensemble de ces

faits se dégage pratiquement la conclusion suivante:

s’efforcer d'obtenir une bonne réduction et s’il y a lieu à intervention sanglante, éviter la résection de la dia-

| physe.

LES DÉVIATIONS TR Crée uas

A. côté des raccourcissements, un autre fait intéressant à considérer dans l'étude des résultats éloignés est celui des déviations du membre dont l'axe a perdu sa direction normale. Nous avons vu de quelle déformation s'accompagne le décollement, déformation due au déplacement d'une part, au gonfiement d'autre part.

2 Al Celui-ci ne nous retiendra pas. Le premier seul nous

intéresse ici, D'une manière générale, les grandes indi-

cations du traitement des fractures sont applicables aux décollements qui ne sont, nous l'avons vu, qu'une solution de continuité au niveau d'un cartilage. Et pour ce qui est du décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure du fémur, réduire et maintenir sont deux principes d'une importance majeure, qui mal ou insuffisammment appliqués, sont susceptibles d'entraîner ces déviations qui elles-mêmes auront pour naturelle conséquence des troubles de l'esthétique et de la fonction du membre dans la statique et dans la marche. Le genu valgum (obs. IV et radio V) et le genu varum — le genu recurvatum rare — sont à ce sujet celles qu’on peut observer à plus ou moins longue échéance et aux-

quelles il faut toujours penser afin de pouvoir les pré-

venir par une thérapeutique convenable ow les corri- Re

ger, quand on n'a pu empêcher leur production, par.

| un traitement opportun. È | RE Quand on se trouve en présence d'un décollement, il faut donc sans hésiter réduire et maintenir les frag-

. ments coaptés. Deux grandes méthodes de traitement

s'offrent au chirurgien : la méthode par manœuvres

externes ét la méthode sanglante. La première, à moins

a À d'indications spéciales, devra toujours être essayée. Et n l'on ne devra jamais, même dans les cas les plus sim-

ples d'apparence, se contenter d’une HeAoeutne pas-. à se

Sive — désastreuse, dit le professeur Broca — consistant 5

dans le massage et la mobilisation immédiate sous pré-

<- * texte de lutter contre le danger principal, purement

apparent : la raideur de la jointure et l'atrophie mus-

; __ culaire.…. Le danger est ailleurs et une thérapeutique

active s'impose pour le conjurer. e

$ Comme nous l'avons dit, on essaiera d’abord des

| manœuvres de réduction externe dont nous avons rappelé les principaux temps. Elles ne seront pas toujours suivies de succès, il s'en faut! Et devant les difficultés rencontrées, certains chirurgiens ont même conseillé l’intervention sanglante immédiate pour réduire et enche-

; “ville vles fragments. Il ne convient pas d'être aussi qi vi systématique. On procèdera du simple au composé et l’on tentera toujours les manœuvres externes qui donnent souvent le succès (obs. I, IV, VII, IX).

: Ce n'est qu'en cas d'échec et de nécessité absolue

qu'il faut recourir à l’opération sanglante. Celle-ci

pourra être immédiate ou secondaire. Immédiate, elle

| pourra être appliquée d'emblée ou succéder aux ma- | nœuvres précédentes (obs. VIII). Secondaire, elle ne { - sera pratiquée qu'à plus ou moins Jongue échéance de la date de l'accident (obs. V, VI). Elle se pose suivant que le décollement a été mal ou incomplètement ré-

duit, qu'il y a eu consolidation vicieuse ou déviation du

membre (obs. VI). Il ne faudra pas se presser d’intervenir quand la déviation aura été reconnue. Car ce fai-

sant, l'intervention aurait pour effet d’irriter le cal en

voie de formation. Il faut attendre.la formation de l'os.

nouveau. C’est là un point de haute importance sur

lequel il convient d'insister. Cet os nouveau (obs. V, IX),

né du périoste détaché et développé entre lui et l'os ancien (diaphyse et épiphyse) est uh facteur d’irréductibi-

litéet de déviation: par l'obstacle insurmontable que créé

(diaphyse et épiphyse) est un facteur d'irréductibilité

etide déviation : par l'obstacle insurmontable que ‘crée

sa présence au niveau des surfaces séparées, il s'oppose

à la réduction, d'une part, de même quil contribue

par son accroissement à fixer et à exagérer M déviation du membre, d'autre part, dans un sens ou dans l’autre, en varus ou en valgus, le plus souvent, quand il s’agit de déplacement latéral. C'est ‘donc à lui et à lui seule-

ment (obs. V) qu'il faudra s'attaquer quand on aura

décidé de l'opportunité de l'intervention. Quant à l'os

ancien, il faudra le respecter toujours : il ne faut pas faire de résection de la diaphyse ni de l’épiphyse, quelle que soit l'ancienneté et le degré de la ‘déviation sous peine de produire un arrêt de développement du membre. L’obstacle créé par lexistence d'os nouveau étant