SIGNES CLINIQUES

Il est absolument impossible de rattacher à l'existence d’un diverticule pré-pylorique un ensemble symptomatique donné. Les formes muettes, latentes répondent à la quasitotalité des cas : l'absence de symptômes y est la règle générale, Dans certains cas, comme ceux de Falconer et de Carman, les symptômes observés, que l’on aurait pu croire caractéristiques, se rapportaient à une lésion concomitante, sans doute possible : biloculation gastrique, ulcère calleux de la petite courbure. Aucune observation n’est signalée où une symptomatologie quelconque ait pu être rattachée à la présence du diverticule : sa tolérance est parfaite.

Aucun retentissement à distance, aucune complication n’ont encore été relevés ; jamais de diverticulite, de

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volvulus, de perforation ou de transformation maligne n’ont été notées au cours de leur évolution.

Muets comme ils le sont au point de vue symptomatique, rien d'étonnant à ce que les diverticules pré-pyloriques aient le plus souvent passé inaperçus au cours de la vie et n'aient été découverts que lors d’autopsies (Glinski, Klob, Gegenbauer, Wagner, Bromann, Falconer, Weïichselbaum, Kalaczek, Nauwerk). Il n'existe que deux observations où ils ont été trouvés fortuitement à l’occasion d’un examen radiologique : cas de Tupper, de Carman.

SIGNES RADIOLOGIQUES.

Les données radiologiques sont vagues et peu précises : la rareté des cas observés à l'examen radiologique l'explique. Il s’agit là encore d’une formation circonscrite se détachant de l’ombre gastrique, de forme plutôt allongée qu’arrondie, pédiculée et de contours nets. Aucun rénseignement sur sa souplesse ou sa mobilité, tant Carman que Tupper sont muets à ce sujet. Le point d'attache du pédicule se trouve à 2 ou 3 cm. en amont du pylore, soit sur la grande courbure (Carman), soit sur la petite (Tupper).

L'examen direct en position frontale a suffi dans les deux cas à le déceler. Il est hors de doute que pour nombre de cas, il serait nécessaire, pour rendre visible le diverticule, de pratiquer des examens en position oblique ou latérale, ou encore en décubitus latéral.

Il est utile de compléter l'examen par la recherche d’autres lésions radiologiquement décelables, en particulier lorsque les symptômes cliniques ont une certaine acuité. C’est ainsi que dans le cas de Carman, le diverticule du pylore coexistait avec un petit ulcus calleux de la petite courbure.

Le diagnostic différentiel ne soulève pas au point de vue

radiologique de grandes difficultés, car les deux seules affections qui entreraient à la rigueur dans ce cadre, l'ulcus et le cancer du pylore, présentent une symptomatologie clinique tellement prononcée et nette, contrastant avec le silence du diverticule, que seule, elle devrait déjà permettre la différenciation.

Il est rare que l’ulcus gastrique juxta-pylorique donne une image diverticulaire. En bien des cas, la niche n’est visible qu’en décubitus abdominal et « souvent le petit bourgeon ne fera saillie qu’au moment de la pression provoquée par une contraction péristaltique » (R.-A. Gutmann). On rencontre fréquemment en face de l’ulcère, ou l’encadrant, des images spasmodiques de la grande ou petite courbure. En outre, aucun autre de ses signes radiologiques ne se retrouve en cas de diverticule pré-pylorique : pas de raideur de la paroi avec péristaltisme unilatéral, ni excentration du pylore, pas de raccourcissement de la petite courbure, ni de distension sous-pylorique.

Le diverticule ulcéreux dans de rares cas peut être pédiculé, régulier de contours, en imposer en tous points pour un diverticule congénital. On devra tenir grand compte de l’image floue et irrégulière qu'offre alors l’antre pylorique au point d'insertion du pédicule (observation personnelle (fig. IV et V).

Quant au cancer de l'estomac, seule, une image suspendue au milieu d'une lacune de la région pylorique peut prêter à confusion. Mais les déformations des contours de ce pseudo-diverticule, leur irrégularité, leur rigidité et la constatation d'anfractuosités, de déchiquetages de la limite supérieure de l'image lacunaire orienteront vers la notion d'un processus néoplasique pré-pylorique.

La confusion avec un diverticule duodénal sera évitée par un examen soigneux, en position oblique ou latérale, en décubitus latéral droit et par la palpation derrière

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l'écran, qui permettra de séparer l’image diverticulaire des contours de l'estomac. :

On pensera donc à un diverticule pré-pylorique chaque fois que les rayons X montreront dans la région de l’antre pylorique une image nette, à contours bien dessinés, ne s'accompagnant d'aucune autre anomalie dans la morphologie et la cinésie de l’image gastrique, et à plus forte raison encore en l’absence de tout syndrome clinique.

SIGNES GASTROCOPIQUES.

Aucun examen gastroscopique n’a encore été pratiqué dans le cas d’un diverticule pré-pylorique. L’endoscopie gastrique semble pourtant devoir être d’un intérêt puissant en cas de doute, en donnant la vision directe des images typiques de l’ulcère, du cancer, ou l'image de l’orifice arrondi du canal diverticulaire.