CHAPITRE IV

Pronostic.

La perforation de l’ulcère du duodénum en péritoine libre aboutit presque fatalement à la mort, par péritonite diffuse généralisée. L'évolution est rapide ; en certains cas, elle a été pour ainsi dire foudroyante; le plus généralement, le malade est emporté en 4 ou 5 jours, dans les cas où la maladie est abandonnée à elle-même.

Dieulafoy affirme que la perforation de l'ulcère du ducdénum est plus redoutable que la perforation stomacale, « car les substances toxi-infectieuses de la digestion passent dans le péritoine sous forme de chyme provenant de l'estomac et sous forme de matières fécales remontant de l'intestin. Le péritoine subit un tel assaut qu'en moins de 20 heures la péritonite est généralisée et le malade peut succomber d'une façon presque foudroyante ».

Ce n’est plus l'opinion admise : on est moins pessimiste ; le rôle du pylore qui s'oppose après la rupture à l'issue des matières alimentaires; ce fait que l’épanchement se produit dans une région analomiquement

ERP

favorable à la protection de la grande cavité périlonéale ; la contracture providentielle des muscles de la paroi sont autant de raisons d'admettre la moindre gravité de la perforation duodénale.

Mais celte question est de peu d'intérêt. La chose essentielle à retenir, c’est que cette affection comporte un pronostic très sévère, pour ne pas dire fatal au cas où n'intervient pas le chirurgien.

Et encore, ce pronostic ne sera-t-il amélioré que si l'intervention est précoce.

Il en est de même pour toutes les péritonites par perforation viscérale: telles les perforations typhiques qui n'ont pas donné de résultat tant qu'on intervint après la 11° heure. Pour les perforations gastriques, duodénales ou appendiculaires, il semble qu'on soit en droit d'espérer un heureux résultat d’une intervention entreprise plus tardivement, jusqu'à la 36° heure après le début des accidents. Malheureusement, ce terme est bien souvent dépassé, et trop de médecins attendent encore, soit que, leur diagnostic reste hésitant, soit que, pensani à une lésion appendiculaire, ils préfèrent avoir recours aux moyens médicaux et attendre le refroidissement de la lésion, « ceite triste méthode », comme dit Delagenière.

Quoi qu'il en soit, pour le chirurgien, la règle absolue est l'intervention immédiate. On a vu, en effet, des cas désespérés, dans lesquels celle-ci amena de véritables résurrections. Aussi, dans la mesure du possible, ne pas refuser catégoriquement l'interven-

lion, dont le malade, en bien des cas, ne peut que gagner.

Toutefois, il ne faudrait pas tenir pour absolue cette règle, basée sur l’expérience qu'avant la 36° heure depuis le début des accidents la guérison est assurée par l'intervention : il est en effet des cas particulièrement graves, dans lesquels la mort survint en dépit d’un traitement précoce : tel le cas que je cite (obs. I) d’un malade que M. Monprofit opéra 20 heures environ après la perforation : celle-ci, à l'intervention, fut trouvée énorme comme une pièce de deux francs ; et déjà, lorsqu'on amena le malade, tous Les signes d'une infection profonde se lisaient à son examen.

Au 24 Congrès de chirurgie, le Professeur Hartmann a montré que les bienfaits de l'intervention précoce sont établis par toutes les statistiques. Quelquesunes sont particulièrement éloquentes et, prises en masse, elles affirment la règle d’une façon non discutable.

Statistique de Terrier-Hartmann (Chir. de l’estomac).

33opérations dans les 12 premièresheures donnent 16 morts—30 0/0 28 — — 12à24 — — —— 22 morts—58 0/0 29 = — 2kà48 — — — 22morts—76 0/0

Statistique de Paterson :

Opérations dans les 12 premières heures...... — 471 0/0 de morts — entre la 12% et la 24e première heure — 50 0/0 — — DEEP = 83: 0/0

BoussEAU 4