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Le champ opératoire sera préparé par désinfectron large à la teinture d'iode. Puis, le malade sera anesthésié. |

À quel anesthésique doit-on avoir recours ? Au chloroforme ou à l’éther ? D'une façon générale, en France, on préfère le chloroforme : pour Hartmann, il est l’anesthésique de choix pour toutes les opérations abdominales ; de même Témoin, de Bourges, au Congrès de Chirurgie de 1941, dit que le chloroforme rend plus facile l’opération : « On pénètre mieux dans la cavilé abdominale, grâce à la flaccidité plus grande de la paroi. » Dès lors, la cause de la péritonite est plus facilement accessible, et l’on s'expose moins aux dangers de l’éviscération, graves en la question présente.

D’autres chirurgiens conseillent avant l'intervention de faire une injection de scopolamine-morphine, qui calmerait la douleur et diminuerait la quantité d’anesthésique à donner.

Enfin, si le malade est très bas, il vaut mieux s’abstenir de l’anesthésie générale, et inciser après anesthésie locale à la novocaïne-adrénaline. Pour les manœuvres dans les parties profondes, quelques bouffées de chloroforme suffisent à donner au malade le calme nécessaire

Si le diagnostic de perforation duodénale ou gastrique à été posé, la plupart des chirurgiens, Delagenière entre autres, conseillent d’inciser sur la ligne médiane sus-ombilicale. Faire cette incision suffisante pour permettre l'exploration des parties profondes de l'abdomen

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supérieur. Si elle ne suffit pas, on pourra se donner plus de jour, en sectionnant, par une légère incision transversale, le grand droit du côté droit. Pour suivre le précepte d’inciser sur le siège de la lésion, peut-être pourrait-on recourir à l’incision que Sheild préconise : parallèle à la ligne blanche, et passant à 2 travers de pouce environ en dehors d'elle ; longue de 4 à 5 pouces, et parlant du 8° cartilage costal. Mais celte incision ne donne pas le jour suffisant pour une exploration large ; elle a surtout le gros défaut d’être peu respectueuse des nerfs de la paroi. |

Lecène, en 1911, fit pour un cas de perforation duodénale l'incision transversale, que Sprengel avait récemment recommandée.Lesrésultats furent excellents, Lecène put explorer la région gastroduodénale,découvrir la lésion et pratiquer, en toute facilité, une gastroentérostomie.

Dans une récente séance de la Société de Chirurgie, Gossel a vanté les avantages de celle incision transversale, pour le cas non seulement d'intervention sur les voies biliaires, ce qui faisait le fond de sa communication, mais aussi sur le duodénnm. Celte incision, dit-il, doit être faite transversale, à 3 travers de doigts au-dessus de l'ombilic, entre la deuxième et la troisième intersection aponévrotique du muscle droit. Après section du grand droit du côté droit, suivant cette ligne la cavité abdominale se trouve largement ouverte. Au cas où le jour ne serait pas suffisant, il ne faut pas hésiter à s’agrandir en allant vers le côté

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opposé et en entaillant le grand droit de ce côté.Cette incision,qui paraît très mutilante, l’est cependant moins, reconnaît Gosset, que l’incision verticale habituelle : celle-ci ne respecte pas les nerfs et peut être le point de départ d’une éventration ultérieure, surtout s'il y a eu débridement sur le bord interne du muscle droit. Malgré le temps qu’elle demandef{et c’est le gros reproche qu'on puisse lui faire), cette incision donc paraît être trèsrecommandable dans le traitement de la perforation des voies digestives supérieures, eslomac et duodénum. |

Une utile précaution avant d'entreprendre l’incision est de placer au niveau de la pointe des omoplates un billot, qui soulève la région sur laquelle on doit opérer etrend plus accessible le duodénum.

Mais le diagnostic est-il hésitant ? le chirurgien se croit-il en présence d’une lésion appendiculaire ? et le cas est fréquent, il est juste alors d'’inciser sur la fosse iliaque droite, et d’aller reconnaître la région appendiculaire. Cette incision sera : soit l’incision habituelle, sur le bord externe du muscle droit : soit l'incision que préconise Delagenière, incision transversale sur la ligne bisiliaque supérieure allant de l’épine iliaque supérieure droite rejoindre le bordexterne du muscle droit du même côté. Cette incisionrendrait plus accessibles le cæcum et l’appendice, et plus facile Le drainage.

Cette incision, par l'exploration qu’elle a permise, montre que l’origine des lésions péritonéales n’est pas

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à l’appendice. Souvent, à ce moment déjà et dès l’ouverture de la cavité périlonéale, d’autres raisons, telles que l'issue de liquides verdâtres, non odorants, sur laquelle Mauclaire insiste,et que M.Tesson a remarquées au cours de l'intervention (obs. L), font penser à une lésion siégeant sur la partie supérieure des voies digestives.

Après fermeture de cette première incision, et drainage, s’il y a lieu, il faut alors inciser sur la partie supérieure de l'abdomen. Là on trouve des malières purulentes en plus grande abondance, des adhérences péritonéales plus épaisses, une vascularisalion plus nette des parois viscérales; enfin, la pression sur l'estomac

provoque l'issue par la perforation des malières con-

tenues dans l'estomac, qui, mêlées de gaz, s échappent en gargouillant. Ce simple fait, relalé dans plusieurs observations, a souvent permis au chirurgien d'arriver de suite sur la lésion.

Donc, celle-ci esl repairée : c’est maintenant le second temps de l'intervention, la suppression de la cause infectante, par oblitération de la perforation.

Trois procédés peuvent être et ont élé employés :

L’excision ;

La suture ;

L'enfouissement.

De l'avis de Pauchet, et de nombreux chirurgiens, l'excision est inutile : elle fait perdre un temps précieux et est préjudiciable à ce titre. Maynard Smith y eut recours 2 fois sur 4 cas guéris ; mais il conclut

qu'on ne peut l'entreprendre qu’à la condition expresse qu'elle ne fera pas perdre trop de temps.

La suture simple se fait dans de mauvaises conditions, en tissu friable, qui déchire sous le fil ; elle n'est possible qu’en cas de perforation petite à bords souples.

Elle doit faire suite à l’excision et, à vrai dire, ainsi comprise, elle serait le procédé de choix, celui que préconise Lecène, toutes les fois qu'il est possible. Mais, dans ces cas de rupture, l'intervention a un caractère de grande urgence, elle doit être rapidement menée ; aussi doit-on se refuser à entreprendre ces procédés complexes. L’excision n’est dès lors possible qu’en cas d'intervention précoce, lorsque la perforation est petite, siégeant en un point facilement accessible sur la partie antérieure du duodénum, s'il n existe pas d’adhérences. Elle sera suivie d’une duodénoplastie, suivant le procédé de Dowden, par exemple, qui conseille l’excision parallèle à l’axe de l'intestin et la suture suivant la perpendiculaire à cet axe.

L'enfouissement est, pour Pauchet, le procédé de choix. Un fil en U, simple, au catgut, monté sur aiguille courbe, est passé .un peu en dehors, au delà de la perforation . Par-dessus ce premier point, appliquer deux rangs de sutures par points séparés, prenant uniquement les tuniques saines de l'intestin. Le second rang peut être un surjet. La sulure sera toujours perpendiculaire à l’axe de l'intestin, de façon à ne pas réduire sa lumière, rétrécissement qui ren-

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drait indispensable la gastroentérostomie immédiate. Par-dessus la suture, il est bon d'appliquer une lame d’épiploon et de la fixer par 2 ou 3 points séparés.

D’autres chirurgiens préfèrent passer les fils en cordon de bourse autour du point malade. |

Quelques autres procédés d’oblitération ont été décrits: ce sont généralement des procédés de fortune, qui ont été employés devant l'impossibilité d'utiliser un de ceux ci-dessus décrits. On a amené et suturé l'épiploon au devant de la perte de substance (Braun). Bennet et Dolgren l'ont, à la manière d’un bouchon, enfoncé dans la perforation, et suturé à son pourtour; on risque en ce cas un rétrécissement de la lumière du conduit intestinal. En certains cas, l’oblitération peut être obtenue au moyen des organes voisins. Parfois, devant l'obligation d’aller vite, l'impossibilité de trouver la lésion, l'étendue de celle-ci, le chirurgien s’est contenté d'isoler la grande cavité péritonéale et de conduire au dehors les liquides épanchés.

D’autres (Sieur) ont dû suturer la perforation à la surface cutanée.

Enfin, certains chirurgiens, en désespoir de cause, soit qu'ils ne pussent obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie,soit que l’état du malade ne leur permit pas de manœuvresplus minutieuses et plus longues, ont fermé l’ulcère par simple tamponnement, après isolement le plus complet possible des autres parties. Ainsi le fit M. Monprofit, dans l’obs. IT : le malade était très fatigué, l'opération durait depuis très long-

temps, prolongée qu'elle avait été par la recherche de l'appendice ; enfin, la perforation était énorme, puisqu'à l’autopsie on la trouva large comme une pièce de 2 francs. C'est un procédé auquel on ne doit recourir que dans les cas désespérés ; toutefois,il permit d’obtenir la guérison d'un malade de Lennander.

À ce moment de l'opération, Moynihan, Mayo Robson,les frères Mayo recommandent le lavage de l'estomac, dans le but de débarrasser celui-ci des aliments et des liquides qu'il peut encore contenir et dont le passage à travers le duodénum seraitune cause d'irritation. L'anesthésiste, disent-ils, se chargera de cette opération, en même temps que l'opérateur songera à la toilette du péritoine.

Celle-ci sera d'autant plus soignée et plus complète qu'on sera plus éloigné du début des accidents et que le liquide épanché contiendra plus de corps étrangers, d'aliments. Sinon, le liquide est à peu près stérile, et il suffira d'éponger, d’une main légère, avec des compresses imbibées d'eau salée chaude. Ce nettoyage rapide portera surlout sur l’élage susmésocolique.

Faut-il laver ? Sur ce point, les avis sont très partagés. Mayo Robson se déclare très partisan du lavage, à condition de son application judicieuse : malade en. position demi-assise, le liquide ressortant par un drain pelvien, entraînant les produits septiques. Murphy prétend obtenir mieux en s’en passant.

Pauchet, dans son rapport, distingue : il ne veut pas du lavage, si la perforation est récente et si le périloine

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n’est pas souillé de corps étrangers provenant de l’estomac. Il le fait, au contraire, si la péritonite est étendue avec nombreux débris,entre les replis intestinaux; si même le péritoine a mauvaise figure d’une façon générale. Lavage au sérum à 37 à 40°, avec une canule de caoutchouc, et après incision suspubienne, en tous les points où peuvent se faire des dépôts de matières purulentes. |

Hartmann, au 24° congrès de Chirurgie, rappelle la pratique de nombreux chirurgiens partisans du lavage (Lucas - Championnière, Jalaguier, Michaux... en France); les antiseptiques employés, auxquels on préfère généralement l’eau salée ; la pratique des chirurgiens allemands qui ont poussé à l’extrême le lavage, jusqu’à l’éviscération tolale, afin de mieux absterger, d’éponger à ia compresse Le pus entre les replis intestinaux, autant de traumatismes dont se trouve très mal le péritoine déjà lésé. Harlmann conclut de même que Pauchet, pratiquant le lavage, seulement au cas où le liquide contient des corps étrangers, el rejetant l’éviscération,que récemment encore Eliot proscrivait sévèrement.

Témoin rappelle ce que dit Lejars au sujet du lavage : « Il dissémine les germes pathogènes,les entraîne vers des régions moins infectées... » Il n’approuve pas la technique de Moskovitz et de Lerat, qui explorent méthodiquement les diverses régions de l’abdomen, et s'en tient au nettoyage à sec de la région primitivement infectée : là se tiennent en effet les germes les

plus virulents, el, à mesure qu’on s’en éloigne, les loxines sont de moins en moins nocives. |

Telles sont à ce sujet les tendances actuelles, que les faits semblent approuver.

Ceci fait, il faut drainer, et drainer en bonne place. On a abandonné le drainage au moyen de compresées de gaze ; il ne faut réserver le tamponnement à la gaze qu'au cas où la fermeture a été mauvaise, ou n’a pu êlre réalisée; au contact d’une suture intestinale correcte, un tel tampon serait le moyen d'en empêcher la réussite et d'obtenir une fistule.

Le meilleur drain sera le simple tube de caoutchouc (contenant une mèche de gaze, qui n’en remplit pas complètement la lumière, Eliot). Grâce à la pression intraabdominale, qui chasse vers la lumière du tube les liquides épanchés entre les anses intestinales, il est de grande efficacité. L'essentiel est de le placer aux points déclives, où il sera utile. Dès lors, la cause infectante étant supprimée, le pouvoir propre de défense du péritoine aidera mieux à la guérison.

Aujourd’hui, on à abandonné les drainages multiples tels que les voulait Lerat dans sa thèse, et même, cerlains chirurgiens, se basant sur la propriété défensive du péritoine, l'ont supprimé, laissant parfois enfermés dans l'abdomen des produits septiques, après que fut supprimée la cause infectante. Cette façon d'agir ne doit être suivie qu'au cas où, à l'exemple de Korte, l’intervention est faite de façon très précoce : l'infection

n'a pas eu le temps de se propager au loin : soit, dit