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Eliot, dans les 6 ou 7 heures qui suivent l'accident. Mais l'intervention a-t-elle été faite plus tardivement, la péritoniteélait-elle en train de se diffuser ?le mieux est de drainer aux points où se collectent les liquides, dans la fosse iliaque et le bassin, et, s’il y a lieu, au voisinage de la lésion. C’est la technique recommandée par Lecène, qui réduit le drainage au minimum. Dans les cinq cas de perforation gastro-duodénale opérés par lui depuis deux ans, il eut lieu de se féliciter de l’emploi d’un seul drain, plongeant dans le Douglas, et ressortant par une conlrouverture suspubienne, ou par l'incision faite sur la fosse iliaque.

Doit-on faire la gastroentérostomie immédiate? Cette question est très discutée.

Exécutée pour la première fois par Braun, elle a élé depuis fréquemment pratiquée, surtout en ces dernières années, et compte donc de nombreux partisans.

Korte, un des principaux, qui fait la gastroentérostomie de parti-pris non seulement dans les cas d’ulcère du pylore ou du duodénum, mais encore dans ceux de la petite courbure, a fait cette opération à la suite de neuf perforations d’ulcère duodénal et compte 7 guérisons. C'est, dit-il, une opération tout à fait à recommander.

Mayo Robson, Nœtzel sont du même avis.

Mitchell ne pratique la gastroentérostomie que dans les cas d'intervention précoce. |

Ders comple 9 guérisons sur 11 cas et considère cette opération, dont il put compléter chacune de ses inter-

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Moynihan a guéri 7 cas sur 9 opérés.

Kroiss (Insbruck, 1910) trouve dans la littérature 65 cas où la gastroentérostomie fut faite comme opération complémentaire primitive et compte 51 guérisons et 14 morts.

Hartmann, la même année, commentant les deux cas opérés par Lecène, approuve la gastro entérostomie complémentaire : elle permet l'évacuation rapide et complète de l'estomac, le duodénum étant rétréci par suite de l’enfouissement d'une large zone indurée.

Mais l'opinion d’autres chirurgiens est différente.

Englisch, d’après son expérience, portant sur 50 cas, considère l'opération comme inutile.

Peck a eu 5 guérisons sur 8 cas opérés sans gastroentérostomie consécutive. i

French, dans 30 cas, n'a jamais fait la gastroentérostomie; sur 18 cas suivis, il en vit 15 parfaitement guéris. ,

Von Eiselberg est l'adversaire de l’excision et de la gastroentérostomie, et, dans les cas où celle-ci est indiquée, il préfère la jéjunostomie.

En cette question, il faut, à la suite de Mitchell être éclectique. Dans son rapport, Pauchet dit : « Tout dépend de l'état du malade et de l’état local du péritoine. Si le malade est déprimé, si le péritoine est déjà infecté, il faut aller au plus pressé : suturer, laver, drainer ; plus les manœuvres sont courtes, plus

de Die

les chances de succès sont grandes. Si, après la suture simple de la rupture, des accidents de sténose cicatri- : cielle se produisaient quelques semaines plus tard, une gastroentérostomie secondaire pourrait être sans danger, et il rappelle que, sur 11 cas d’ulcère du duodénum perforant, Moynihan fit 6 fois l’enfouissement simple, 4 fois la gastroentérostomie immédiate, et { fois la gastroentérostomie secondaire.

Les partisans de cette opération lui reconnaissent les avantages suivants : |

1° De réaliser une dérivation qui met la suture à l'abri du contact du contenu gastrique ;

2° De mettre l’ulcère au repos et par suite dans de meilleures conditions de guérison;

30 De permettre une alimentation précoce ;

4° De meltre le malade à l'abri des accidents ultérieurs de sténose due à la cicatrisation de l’ulcère.

Ces avantages sont importants, si la dérivation est véritablement effectuée. Mais, à l'expérience, ils semblent être plus théoriques que réels.

S'il n’y a pas, en effet, de rétrécissement au pylore ou au duodénum, il est démontré que la nouvelle bouche ne fonctionne pas ou fonctionne mal. Elle ne sert de rien si les aliments peuvent encore passer par le pylore; et 1ls continueront à passer même avec une voie en apparence très sténosée. Eliot l’a bien établi ; il se base sur. des expériences entreprises sur des animaux : en excisant un large segment de la circonférence du duodénum et en suturant les lèvres de la brè-

L Nes che, il lui a paru impossible de produire un rétrécissement permanent notable de ce segment d’intestin ou une dilatation d'estomac.

Les conclusions sont que les cas où la gastroentérostomie est réellement indiquée sont rares : elle ne s'impose que si la sulure a entraîné une stricture du pylore ou du duodénum énorme, capable d'empêcher le passage du contenu gastrique dans l'intestin; et dans tous les cas où elle était déjà indiquée avant que ne surviennent les signes de la perforation.

Par opposition à ses avantages, on lui à reconnu certains inconvénients : elle prolonge de façon nuisible l'intervention et n'a pas toujours empêché, comme on le prétendait, la persistance et le retour des symptômes d’ulcère, et l'apparition ultérieure de complications, telles que l’ulcère du jéjunum {ainsi qu'on le voit se produire à la suite de gastroentérostomie pour accidents de sténose, sans perforation). L'occlusion simple semble donner, par contre, d’aussi bons résultats que l’occlusion suivie de gastroentérostomie, et, dit Eliot, il est impossible de trouver un cas mortel où la mort puisse être attribuée à l'absence de celleci. Enfin, la gastroentérostomie est la dissémination possible de l'infection. Il est évident qu’au cours de l’opération on s’y expose, quels que soient lessoins pris et la rapidité opératoire. C’est pourquoi il ne faut entreprendre la gastroenlérostomie que si le péritoine est encore peu alteint, en élat de se défendre, et le malade résistant.

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C'est du moins l’avis de Mayo, de Moynihan, dé Petren et de nombre d'autres chirurgiens.

Peut-être en ces cas où la gastroentérostomie est indiquée, et où l'intervention doit ètre précoce, serait: il indiqué d’avoir recours au bouton de Murphy, ou mieux à celui de Jaboulay ?

C’est pour obvier à certains des inconvénients de la gastroentérostomie que Delagenière,et avec lui Quénu, et récemment Vautrin, préconisaient l'exclusion du duodénum. Mais cette intervention, très logique, lorsqu'on a affaire à un ulcère non compliqué, n’est guère de mise en face d’un ulcère perforé,elle est trop complexe et peut devenir nuisible au malade fatigué, chez lequel l'intervention doit être rapide et simple.

Pour résumer, la décision à prendre variera avec chaque cas. Cependant, les deux indications essentiel les de la gastroentérostomie immédiate resteront : l’étai de résistance du malade, qu’on ne rencontrera que dans l'intervention précoce, et le rétrécissement marqué de la région pyloroduodénale, que le rétrécissement soit antérieur, aux accidents de rupture, et déjà susceplible de l'intervention, ou bien qu’il soit suite de l'intervention même.

Le traitement consécutif doit s’efforcer :

1° D’assurer l'écoulement au dehors des contenus septiques ;

2° De combatire le collapsus et l’intoxication ;

3° De remédier à la paralysie intestinale.

Dans le but d’assurer l'écoulement des liquides épan-

BOUSSEAU En)

chés dans la cavité péritonéale,on a recours à diverses posilions, qui permettent la collection du pus en des parties déclives, plutôt artificiellement, d'où un drainage soigné se charge de l'évacuer. C'est ainsi que Walther préconisa dans le traitement de l'appendicite la position inclinée ; et Kuster la position ventrale.

Actuellement, la position de Fowler a la faveur : position demi-assise, que supporte bien le malade, et qui permet l’accumulation dans la fosse iliaque et le douglas des liquides qui avaient déjà tendance à s’y collecter.

Le drainage de ces régions sera court : Lecène, cependant, recommande de n'enlever le drain que le quatrième ou le cinquième jour, et de pratiquer durant ce temps l'aspiration des liquides,

Le traitement du collapsus et de l’intoxicalion sera assuré par le sérum artificiel, soit en injection souscutanée ou intraveineuse, si le temps presse ; soit en injection rectale, comme Murphy le recommande. Au sujet de ce dernier procédé, Mitchell dit : « C’est la clef du succès, et un chirurgien n'a pas le droit d’opérer une perforation du duodénum ou d’ailleurs, s’il nest pas familier avec l'usage des injections salées intrarectales continues. »

Les toni-cardiaques, huile camphrée, caféine, strychnine...,seront utilisés en ce cas et pourront rendre les plus grands services,

Enfin, traiter la paralysie intestinale que déjà les

RUN Dr ES

injections salées s’efforceront de vaincre : lutter contre les vomissements.

C’est en effet le moment où les moyens médicaux sont le plus utile, capables d’assurer la guérison, à condition de leur administration méthodique et raisonnée.