CHAPITRE PREMIER

Durant mes irois dernières années d’études, j'ai eu l’occasion d'observer trois cas de perforations viscérales : deux furent très nettement suites d’ulcère du duodénum ; la troisième ne fut pas diagnostiquée d’une facon sûre, absolue : au cours de l'intervention, on ne put voir l’origine de la collection qu'il importait de drainer. Néanmoins, ces trois observations me parurent fort intéressantes el me permirent de connaître mieux l'ulcère du duodénum.

La difficulté avec laquelle on porte ce diagnostic, — le plus souvent, le médecin n’y pense pas, obsédé qu'il est par les nombreux cas d affections appendiculaires qu’il a rencontrés, — cette difficulté m’a invité, en présence de ces cas, à entreprendre ce travail.

L'histoire de cette affection est connue ; elle a été. mise au point dansnombre d'ouvrages : dans les thèses -de Darras et de Renaudin et dans le brillant rapport de Pauchet au 23° congrès de Chirurgie. Ces auteurs nous disent comment, d’abord connu des Français, l’ulcère duodénal fut surtout étudié ces dernières années à l'étranger chez les Anglais et les Américains, qui ont acquis une connaissance parfaite de celte affec-

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tion et de ses accidents, et, depuis longtemps, savent la diagnostiquer au lit même du malade, et la guérir. 1 suffit, pour s’en convaincre, de lire leurs ouvrages et de parcourir leurs statistiques.

Mais, sur de nombreux points, l'entente n'est pas parfaite entre chirurgiens français et anglo-américains. De notre côté, nous trouvons considérable le nombre d’ulcères duodénaux vus par ceux-ci, et, entre autres points, le siège de l’ulcère est sujet de contestation. Quoi qu’il en soit,comme le dit, dans un récent article, M. Lagoutte, du Creusot (1), les symptômes sont les mêmes, qu'il s'agisse d’ulcère du duodénum proprement dit, ou d’ulcère, mettons duodéno-pylorique. En ces cas, la conduite du médecin et du chirurgien sera la même : une seule conduite est à tenir en présence d’une péritonite par perforation viscérale : c'est l'intervention précoce, l’obstruction de la perforation et un ensemble de pratiques qui mettront en valeur l’action défensive du périloine et de l’organisme en général. C’est du moins la leçon qui nous est donnée par les travaux compétents des Anglo-Américains ; par les statistiques où nous ne voyons guérir que les cas opérés dans les toutes premières heures; celle qui ressort des congrès de chirurgie de 1910 et de 1911.

La nécessité d’aller vite (« il faut entrer dans le ventre et en sortir au plus vite », disent de façon caractéristique les auteurs américains) nous oblige à ce

(1) Des perforations brusques de l'ulcère duodénal en péritoine libre,

ar M. Lagoutte, chi i ‘Hôtel-Di 3 L De Hate ot , Chirurgien de l'Hôtel-Dieu du Creusot.Lyon chirurgical,

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diagnostic rapide et à une intervention sans tâtonnements, bien réglée. Aussi les deux points que je m'’efforcerai surtout d'étudier au cours de ce travail seront les suivants :

1° Peut-on poser le diagnostic de perforation d’un ulcère du duodénum ?

2° Ce diagnostic posé,la lésion découverte, comment doit-on se comporter vis-à-vis d’ellè ?

OBSERVATION I. — (D' T'esson) (1).

Th... 37 ans, garde-chasse,est pris brusquement à 6 heures du soir, au retour d’une tournée de chasse, d’une très violente douleur dans le ventre. Rien dans les antécédents du malade ; jusqu’à ce jour, il a toujours été bien portant. Aucun passé gastrique; il n'a jamais eu de douleurs semblables, jamais de nausées ni de vomissements après le repas.

À 8 heures du soir,deux heures après le début des accidents, le D' Tuvache, de la Flèche, voit le malade. Il trouve celui-ci souffrant beaucoup, hésitant, durant l'examen, à faire le moindre mouvement. ;

À la palpation, le ventre est souple, non ballonné, dépressible; la fosse iliaque droite, dans la région de l’appendice, n’est pas douloureuse. La douleur est nettement localisée à l’épigastre et au bord des fausses côtes du côté droit, sur une ligne descendant verticalement du mamelon.

Pas de vomissements.

Le pouls est normal.

Diagnostic : crise aiguë de colique hépatique.

On fait une injection de morphine.

Vers deux heures de la nuit, le malade souffrant beaucoup fait appeler à nouveau le médecin qui administre de l'élixir parégorique.

Le lendemain matin, le malade a eu un vomissement, noirâtre à la fin.

L'abdomen est d’une dureté de bois, douloureux partout, mais surtout dans la fosse iliaque gauche. La température rectale est à 3805. Le pouls marque 130.

On fait des applications de glace.

(4) Osservation publiée par le D' Tuvache, de la Flèche, dans les Archives médico-chirurgicales de province.

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Le soir, la dureté du ventre a disparu ; la douleur prédomine à droite.

C'est à ce moment que M. Tesson est appelé à voir le malade. Il le trouve dans un état des plus graves.

Le ventre est ballonné, uniformément douloureux, le pouls est petit et bat à 150. Le facies est grippé, le nez pincé.

La péritonite généralisée est évidente. On porte le diagnostic d'appendicite ; bien qu’un instant on ait envisagé une rupture des voies biliaires possible.

Le pronostic apparaît très sombre. On opère séance tenante.

Opération. — Incision sur la fosse iliaque droite, sur le bord exterre du muscle droit.

A l’ouverture de la cavité abdominale s'écoule un liquide louche, jaune verdâtre, sans odeur, s’échappant, en même temps que quelques gaz. Les anses intestinales sont injectées, recouvertes de fausses membranes.

L’appendice est irrégulier dans sa forme, blanchâtre à son extrémité ; mais ne semble pas être la cause de ces accidents. On l’enlève.On place deux gros drains dans le bassin qui contient du pus. Sutures.

La teinte jaune verdâtre, bilieuse, des liquides épanchés dans la cavité abdominale fait penser à une perforation siégeant sur une des parties hautes du tube digestif, et on dirige les recherches de ce côté.

Incision sur la ligne médiane, susombilicale. La vésicule apparait intacte. On relève le foie, et on voit sur la première portion du duodénum, à deux centimètres en dehors du pylore, sur la face antérieure,une perforation faite comme à l'emporte: pièce, de la dimension d’une lentille. Pas d’adhérences.

Enfouissement au moyen de deux surjets séro-musculaire et séro-séreux.

Fermeture de l’incision, sans nouveau drainage.

Le malade ne se remonte pas et meurt dans la nuit.