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OBsERVATION VII.

Rupture sous-péritonéale du segment inférieur au cours d'une extraction de fœtus tête dernière. — Hystérectomie. — Guérison. (Hôpital AÀ.-Boursier).

Il s’agit d’une sextipare ayant eu précédemment 5 grossesses et 5 accouchements normaux avec 5 enfants vivants et bien portants. La grossesse actuelle est arrivée au terme de 6 mois environ (dernières règles : 17-20 février 1932). Le Docteur Mahon est appelé auprès de la malade par une sage-femme le 22 août, à 22 heures. On lui signale que la dilatation est complète et que le travail est arrêté depuis plusieurs heures.

L’utérus est volumineux pour l’âge de la grossesse. Les bruits du cœur sont négatiis. Au toucher vaginal, on tombe sur une volumineuse poche des eaux, que l’on rompt, et derrière on sent le fœtus en position transversale.

Sous anesthésie générale au chloroforme, version par manœuvres internes très laborieuse; le fœtus, qui est très macéré, se déchire littéralement et est extrait en morceaux. La présence d’un deuxième Îœtus, également mort et macéré, est confirmée. Nouvelle version-extraction, également très pénible, bien que le volume du second fœtus soit légèrement plus petit que celui du premier.

Délivrance artificielle et révision utérine immédiate. On constate à droite une déchirure du segment inférieur intraligamentaire. L'utérus est bien rétracté, la malade ne saigne pas; elle est transportée immédiatement en ambulance à l'Hôpital Boursier, où elle est examinée par le Professeur agrégé Rivière, qui confirme le diagnostic et pose l'indication d'intervention immédiate. Celle-ci a lieu le 24 août, à O h. 15.

Opérateur : Docteur Mahon.

Aide : Docteur Traissac.

Anesthésie : Ether-Ombrédanne (M. Brault).

Laparotomie médiane sous-ombilicale. Le ligament large droit est distendu par un volumineux hématome.

Hystérectomie après ligature préalable des pédicules. Mèche dans

Non

le vagin. Suture du col par-dessus. Hémostase difficile dans le ligament large. Mikuliez avec deux mèches et mèche en dehors ni du sac dans le ligament large. Paroi en un plan aux bronzes. 5 Les suites sont favorables mais fébriles. La malade a quelques 5 vomissements la deuxième nuit et saigne à l'occasion de ces efforts. Les mèches sont enlevées le sixième jour, le sac le huitième. Une petite phlébite se déclare au membre inférieur droit le treizième jour. Sangsues répétées six fois (2 chaque quarante-huit heures). 5 Pas d'œdème, pas de séquelles. La malade sort en parfait état cinquante jours après l'opération.

OBSsERvATION VIII.

Rupture sous-péritonéale du segment inférieur avec déchirure des

vaisseaux ulérins gauches au cours d'une version par manœu-

vres internes pour présentation de l'épaule négligée. — Hémorragie cataclysmique. — Tamponnement immédiat. — Hystérectonne cinq heures après. — Guérison (Hôpital A.-Boursier).

Le 29 novembre, à 18 heures, un coup de téléphone d’un confrère appelle le Docteur Mahon, à 45 kilomètres de Bordeaux, auprès d'une secondipare en travail, à terme, avec une présentation de l'épaule négligée. Arrivé auprès d'elle à 19 heures, il trouve un utérus assoupli par une injection de morphine conseillée par téléphone, des bruits du cœur convenables avec une main à la vulve. La poche des eaux est rompue, paraît-il, depuis vingtquatre heures. Au toucher, la dilatation parait complète. La version par manœuvres internes est jugée possible.

Sous anesthésie au chloroforme, on saisit les deux pieds du fœtus, que l’on fait évoluer sans trop de difficultés. Les bras, relevés, peuvent être abaissés rapidement sans lésions périnéales, mais la tête, élevée, ne peut être engagée par manœuvres manuelles et nécessite une application de forceps. Sous la traction, la tête descend brusquement en donnant à l'opérateur une sensation de

résistance vaincue.

L'enfant extrait (une fille paraissant de poids moyen) est inanimé, mais semble avoir fait une inspiration. On n’a pas le temps de s’en occuper, car immédiatement une hémorragie maternelle formidable accapare les deux médecins. La délivrance artificielle, immédiatement pratiquée et suivie d’une excellente rétraction utérine, n’amène aucune amélioration. En comprimant entre le poing droit vaginal et le poing gauche abdominal la zone latéro-utérine gauche on diminue l’hémorragie, signe qui permet de localiser la lésion. Mais le toucher ne montre d'autre dégât qu'une déchirure latérale du col qui ne parait pas être très importante. On suppose pourtant que cette déchirure s’est propagée aux vaisseaux utérins. Malgré la compression in situ et la compression de l’aorte abdominale, la perte de sang à été formidable et persiste. On peut avec des mèches de gaze, des compresses stérilisées et du coton, faire un volumineux tamponnement dans le cul-de-sac latéral droit qu'on maintient appliqué sur le bord utérin par le poing vaginal et le poing abdominal. L'hémorragie peut être ainsi maitrisée et pendant ce temps le médecin traitant fait piqüres sur piqûres à la malade dont le pouls est imperceptible et les extrémités froides. |

Au bout d’une heure el demie environ, après tous les toni-car-

diaques possibles et 500 ce. de sérum sous-cutané ‘qu’on est allé

chercher à la pharmacie la plus proche (4 kilomètres), la malade”

est un peu mieux. Faute d’ambulance, on la transporte à Bordeaux dans une conduite intérieure, allongée sur les coussins; voyage angoissant dans un brouillard intense avec arrêts multiples nécessités par des lipothymies et des menaces de syncope.

À l'arrivée à Bordeaux, à 23 h. 30, l’état général est incontestablement bien meilleur qu'au départ. Le pouls est à environ 410, plein, bien frappé, les extrémités sont chaudes, le facies coloré. Une transfusion du sang immédiate, d’abord prévue, est jugée inutile.

On intervient à minuit :

Opérateur : Docteur Mahon.

Aide : Docteur Traissac.

Anesthésie : Ether-Ombrédanne (M. Ferrand).

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Laparotomie médiane sous-ombilicale. Le ligament large gauche n'est pas distendu mais infiltré de sang sur le bord utérin (toute l’hémorragie a été externe). Le ligament ouvert on voit nettement l'artère et la veine utérine rompues, leurs deux bouts séparés par un bon travers de doigt, mais ne saignant plus.

Hystérectomie facile et rapide; ligature des pédicules; suture du col. Pour abréger le temps opératoire, Mikulicez et paroi en un plan. Suites simplès sans grosse élévation thermique. Les mèches, le sac, les points, sont enlevés dans les délais normaux et la malade sort en bon état le trentième jour.

OBsERVATION IX.

Rupture utérine produite avant l'entrée de la malade dans le service et consécutive à des tentatives infructueuses de forceps et de version par manœuvres internes. — Péritonite. — Mort (Ma-

ternité).

La malade, primipare de 29 ans, est amenée à la Maternité le 22 juillet 1921 après avoir subi en ville de multiples et vaines tentatives d'application de forceps au détroit supérieur et de version par manœuvres internes. Dès son arrivée, son état général semble grave, son pouls bat à 160 et sa température est de 3805. Par cathétérisme on ne recueille que quelques gouttes d'urine sanglante. L’utérus, très volumineux, est en état de tétanisation prononcée; on remarque sa forme en sablier. L’auscultation est négative et le toucher conduit sur une tête volumineuse et élevée accompagnée du pied qui fut précédemment abaissé. Les bords du col sont déchiquetés.

On refoule alors le pied et on pratique la basiotripsie. Malgré de grandes difficultés pour le dégagement des épaules, on arrive à extraire un fœtus de 4 kg. 610.

Délivrance artificielle immédiate, au cours de laquelle on diagnostique une rupture du bord gauche du segment inférieur. Pas

d’hémorragie.

PR Et

Glace sur le ventre, sérum, stimulants, boissons glacées. Malgré tous les soins possibles, la malade présente vite des signes de péritonite : ballonnement extrême du ventre, vomissements, oppression.

Mort trente-six heures après l'accouchement,