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OgBservaTion XI.

Rupture utérine au cours du travail dans une présentation de |

l'épaule négligée chez une éclamptique. — Vaines tentatives d'embryotomie. — Extraction du fœtus après section de sa co-. lonne lombaire. — Hystérectomie. — Mort (Maternité).

I s’agit d’une primipare habitant Arcachon, chez laquelle la dernière analyse d'urine, remontant à un mois et demi, avait été

négative. Début du travail et rupture de la poche des eaux le

26 avril 1927, à 13 heures. Première crise d'éclampsie à 16 heures, la deuxième à 19 heures, la-troisième à 21 h. 30, la quatrième à 22 heures, la cinquième à 24 heures, la sixième à 1 heure et la septième à 2 h..30. On diagnostique à ce moment une présentation du siège. Le lendemain matin, un bras paraît à Ja vulve. On transporte alors la malade à Bordeaux, et à 13 h. 50 elle entre à la Maternité au milieu de sa huitième crise d’éclampsie. Albuminurie massive, Tension artérielle : Mx, 19; Mn, 13; lo, 3. Saignée de 500 cc. ,

A l'examen : Procidence du bras droit, présentation de l'épaule droite, tête dans la fosse iliaque droite, dos en arrière. La dilatation

est à grande palmaire, l'utérus très contracturé. Dans ces condi-

tions, toute tentative de version paraît impossible. Les bruits du cœur ne sont pas perçus, aussi fait-on sous chloroforme de multiples tentatives d’embryotomie au niveau du cou el du thorax qui, toutes, aboutissent à un échec complet.

On fait alors une section de la colonne lombaire et après engasement du fœtus conduplicalo corpore, on dégage la tête dernière.

Délivrance artificielle et révision utérine immédiate. La paroi utérine semble lésée en avant. Le cathétérisme de la vessie ramène du sang.

Laparotomie immédiate, La vessie ‘est intacte, On note de grosses ecchymoses à la partie postéro-inférieure de l'utérus.

Hystérectomie. Mèche vaginale. Péritonisation. Mikulicz. Suture de la paroi en un plan.

Pendant toute l'opération, la malade est restée dans un coma

à peu près complet, aussi quelques gouttes seulement de chloroforme ont-elles été nécessaires.

Après l'opération, l'état de la malade est le suivant : Pouls à 440. Tension artérielle : Mx, 44,5; Mn, 7; lo, 1,5.

Le 29, la tension artérielle est MX, 12: Mn, 9; Lo, 3/4. Urines 700 grammes; Albumine : 4 gramme.

Le 30, à partir de 4 heures du matin, l’état général de la malade s'aggrave; elle devient lipothymique.

À 8 heures, la tension artérielle est : Mx, 9; Mn, 5; Lo, 1/2 et, malgré une injection intraveineuse d’ouabaïne, la malade meurt à 15 h. 30.

OBsERvATION XII.

Rupture du segment inférieur au cours d'une version par manœuvres internes pour non engagement d'un gros enfant. — Hystérectomie. — Mort (Maternité).

La malade que concerne cette observation, âgée de 37 ans, est entrée à la Maternité le 8 mai 1927, au neuvième mois de sa grossesse. Sa première grossesse, alors qu'elle était âgée de 24 ans, se termina par un accouchement à terme d’un fœtus de 5 kg. 500 qui se présentait par le siège et nécessita une version par manœuvres internes. La deuxième grossesse, à 28 ans, se termina normalement. La troisième, à 35 ans, fut interrompue à 8 mois par un accouchement prématuré. Enfin, la quatrième grossesse, l’année suivante, nécessila une version et une application de forceps qui donnèrent naissance à une fille bien portante de 4 kg. 500.

Au cours de la grossesse actuelle, la malade fut tout d’abord gardée plusieurs jours en observation pour hydramnios et présentation vicieuse, la tête fœtale tendant à glisser dans la fosse iliaque gauche. Cette situation ne se modifie pas au cours du travail. Cependant, le 20 mai, à 17 heures, on rompt la poche des eaux à dilatation complète et la tête vient de ce fait occuper l'aire du détroit supérieur mais sans appuyer et sans aucune tendance à l'engagement. Le liquide qui s’est écoulé en abondance étant teinté de méconium et les bruits du cœur fœtal étant ralentis,

on décide de faire une version. Le mauvais puis le bon pied sont successivement abaissés, l'évolution du fœtus est très difficile, car ce dernier parait énorme. L'abaissement d’un bras relevé est horriblement pénible malgré une fracture et l'engagement n'est obtenu qu'au prix de tractions très énergiques et répétées. La manœuvre de Mauriceau sur la tête dernière, également très pénible, est suivie de l’extraction d’un enfant de 5 kïlos qui ne peut être ranimé.

Délivrance artificielle immédiate et révision utérine qui montre une déchirure complète de l’utérus au niveau du segment inférieur et à gauche, à l'endroit même où le bras avait été précédemment abaissé.

Hystérectomie totale immédiate (Docteur Denis). Anesthésie générale à l’éther. k :

L'uretère gauche est trouvé rompu. On termine par Mikuliez et drainage vaginal.

Malgré le sérum, les toni-cardiaques et une transfusion de 100 ec., la malade meurt dans la nuit.

OBsERvATION XII.

Rupture utérine au cours d'une extraction du siège sous-rachianesthésie dans un utérus infantile. — Hystérectomie. — Guérison (Maternité).

Cette malade, primipare de 27 ans, entre dans le service le 9 juin 1927, à 10 heures. La poche des eaux serait rompue depuis le matin, à 7 heures, le col est en partie effacé. L'enfant, qui paraît peu volumineux, se présente par le siège décomplété mode des fesses. L'’utérus, vide de liquide, paraît étroitement appliqué sur le fœtus. Le bassin est rétréci, mais vu le volume du fœtus on décide d'attendre. Durant la journée, le travail se poursuit très lentsment, la dilatation arrive avec peine à « petite palmaire » et reste stationnaire de 148 à 21 heures. La température atteint à ce moment 37°5, les bruits du cœur étant normaux et le siège engagé.

Comme il en avait été décidé au cours de l'après-midi, on termine

l’accouchement sous rachianesthésie à la syncaïne : 0 g. 10. La dilatation manuelle est très facile, mais au moment d'introduire la main pour l’abaissement du pied antérieur on s'aperçoit que le corps utérin est dans un état de contracture intense. Aussi, bien que la tentative soit ‘faite avec lenteur et prudence, l'opérateur, le Docteur Balard, se rend compte qu'il se produit sous sa main une déchirure utérine étendue du côté droit. Le pied est abaissé, l’extraction continuée. La tête tourne en occipito-sacrée, et c’est dans cette position que l’on fait une application de forceps pour opérer le dégagement.

Délivrance artificielle immédiate et révision utérine qui permet de confirmer le diagnostic de rupture utérine sous-péritonéale. La malade conserve un bon facies, le pouls bat très régulièrement, l'écoulement sanguin est minime,

On profite alors de l’anesthésie rachidienne pour pratiquer l'hystérectomie d'urgence, une anesthésie à l’éther est nécessaire pour terminer l'opération.

Les suites opératoires furent bonnes et la malade sortit de l’hôpital le 19 juillet.