TRAITEMENT

A. —— Traitement préventif.

L'idéal serait évidemment de ne pas avoir de ruptures utérines, le meilleur traitement étant préventif.

La plupart des ruptures spontanées surviennent au niveau d’utérus cicatriciels. On évitera, dans la mesure du possible, les myomectomies au cours de la grossesse. On évitera les curettages utérins trop appuyés. M. le Professeur Andérodias à observé une rupture spontanée au début du travail chez une femme où tout était normal, sauf qu'elle présentait dans la région du fond utérin rompu une cicatrice étoilée consécutive à un curettage antérieur (1).

La plupart des utérus spontanément rompus sont des utérus ayant subi une césarienne au cours d’une grossesse précédente. Sur deux de nos cas relevant de cette étiologie, l’un survint après césarienne haute, l’autre après césarrenne basse. Mais ce n’est pas une statistique aussi restreinte qui peut donner une idée exacte de la fréquence des ruptures utérines après césarienne haute ou basse. MM. Andérodias et Balard, dans leur important article du Journal de médecime de Bordeaux (numéro du Congrès de gynécologie et d'obstétrique, 20-30 sept. 1931) et dans la thèse de Héricord

(4) J. Andérodias, Rupture utérine au début du travail dans un cas de présentation du sommet, Soc. de gynéc. et d’obst. de Bordeaux, dée. 1926.

(Bordeaux, 1932), arrivent à cette conclusion que la fréquence des ruptures utérines est tombée de 2,5-4 p. 100 après césarienne haute à 0,25 p. 100 après césarienne basse. C'est une raison qui milite énergiquement en faveur de la préséance de la césarienne du segment inférieur sur la césarienne corporéale. |

La majorité des ruptures provoquées relève, de toute évidence, d’une erreur d'indication ou d’une faute de technique. Sans qu'on puisse prétendre supprimer de la pratique obstétricale les ruptures de l’utérus, il est certain qu'on en réduirait le nombre à un chiffre très bas : si l’on ne pratiquait jamais de forceps avant dilatation complète; si l’on n’exécutait jamais une version par manœuvres internes sur un fœtus trop volumineux ou pour une présentation de l'épaule négligée; si l’on n’extrayait jamais tête dernière l’enfant sans s'être assuré de la libre pratique absolue de l’orifice cervical.

Ajoutons, bien que nous n’en ayons pas d'exemple dans nos observations, que les ruptures survenues après l’usage immodéré et intempestif d’ocytociques nous paraissent devoir être rangées, non parmi les ruptures spontanées, mais parmi les ruptures provoquées, et constituer une faute lourde.

En abandonnant résolument les manœuvres de force, en recourant plus volontiers à la césarienne basse dans les cas dystociques, en traïtant précocement par les opiacés les syndromes de contracture utérine, on aménera à presque rien le nombre des ruptures de l’utérus.

B. — Traitement curatif.

a) RÉSULTATS.

Nous avons vu que nos 24 cas de ruptures utérines diversement traités avaient donné au point de vue des résultats maternels : 12 guérisons et 12 morts, soit 50 p. 100 de chacune des deux éventualités.

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Trois ordres de traitements ont été appliqués. Dans 8 cas, on a eu recours à des traitements divers mais caractérisés avant tout par leur passivité et.que l’on peut ranger sous: la rubrique de traitement médical. Résultats : 7 morts; 1 guérison.

Dans un cas, on a pratiqué par voie vaginale la suture d'une déchirure du segment inférieur, qui n’était en réalité” qu'une extension d’ailleurs modérée d'une déchirure du col. Ce cas a guéri. Dans 15 cas, on a eu recours à l’hystérectomie, qui a donné globalement 10 guérisons et 5 morts. . Ces résultats, dès l’abord favorables au traitement chirurgical, demandent, en outre, à être examinés en détail et discutés.

Le traitement médical a consisté soit en expectative pure et simple avec glace sur le ventre, soit en une thérapeutique symptomatique, dirigée contre la parésie intestinale de la péritonite terminale, soit en injection de tonicardiaques destinés à lutter contre le collapsus, soit enfin en tamponnement.

Tous les cas ainsi traités ont été suivis de mort immédiate ou secondaire, sauf un, concernant une déchirure incomplète du segment inférieur, où la guérison est survepue simplement sans intervention d'aucune sorte, mais où la lésion anatomique ne se compare pas par son importance à celle de tous les autres cas.

Si nous nous en tenons donc aux déchirures « complèetes », c’est-à-dire intéressant en totalité un point quelconque de la paroi utérine, soit au niveau du corps, soit au niveau du segment inférieur, nous constatons qu'il y a eu 7 morts sur 7 cas. D'autre part, une déchirure complète du segment inférieur tamponnée et traitée médicalement pendant sept jours ne subit qu'alors l’hystérectomie devant l'apparition d’une hémorragie secondaire. L'heure du traitement chirurgical était alors passée, et c’est au passif du traitement médical que nous paraît devoir être mise, en toute équité, cette terminaison fatale.

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Conclusion : Dans notre statistique, le traitement médical

des déchirures complètes a donné 100 p. 100 de mortalité. On pourra nous objecter que, certaines déchirures n'ayant été diagnostiquées qu'après l'apparition tardive de complications (hémorragies secondaires, infection du ligament large), d’autres déchirures ont pu rester méconnues en l’absénce de complications et guéries spontanément. Cette ‘éventualité n’est pas impossible, mais nous ne croyons pas qu’elle améliore beaucoup les résultats du traitement médical des ruptures utérines.

La suture du segment inférieur, ou plus exactement de la propagation au segment inférieur d’une déchirure du col ou de la voûte vaginale réalisée dans un cas par voie basse, a donné dans un cas un résultat favorable. Il paraît d'ailleurs logique de recourir à ce procédé dans les cas où la déchirure du segment inférieur proprement dit est véritablement minime, Bien qu'il soit diflicile de tirer d’un cas unique des conclusions générales, il ne semble. pas que cette manière de faire doive être systématiquement rejetée. C’est affaire de cas d’espèces.

‘L’hystérectomie, toujours abdominalé, soit totale soit subtotale et suivie de procédés de drainage divers, a été pratiquée dans 15 cas : elle a donné 10 guérisons et 5 morts.

Parmi les 5 cas de mort il en est déjà un que nous avons rejeté pour le mettre au compte du traitement médical, c'est celui où l’hystérectomie fut pratiquée le septième jour seulement, imposée par une hémorragie secondaire. Dans un autre cas, où la malade présentait une déchirure minime du segment inférieur provoquée par une embryotomie pour présentation de l'épaule négligée, en même temps qu’elle était plongée dans un coma éclamptique profond, la mort survenue rapidement parut, de l'avis unanime, imputable à l’éclampsie, et non pas à l’hystérectomie.

Ces 2 cas étant en toute impartialité laissés de côté, il reste 3 morts à mettre au passif de l’hystérectomie. Encore serait-il excessif de charger cette dernière seule du

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décès d’une malade, qui, outre une déchirure complète du segment inférieur, présentait un vaste délabrement du ligament large avec rupture de l’uretère (obs. XID). Disons simplement que, dans 3 cas sur 13, l’hystérectomie correctement, parce que précocement pratiquée, fut impuissante à sauver la malade, atteinte de rupture utérine, ce qui ne donne malgré tout qu'une mortalité de 30 p. 100 à opposer à la mortalité, voisine de 100 p. 100, du traitement médical.

Ces résultats sont assez éloquents pour noûs autoriser à conclure suivant l'opinion qui devrait être classique depuis Varnier, mais qui, malheureusement, n’est pas encore universellement admise : qu'il n’y a qu’un seul traitement de la rupture utérine, et qu'il est chirurgical.

b) INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES.

Si nous avons, d’une manière générale, très fermement condamné le traitement médical et si nous l’avons rejeté au profit du traitement chirurgical, il n’en reste pas moins qu'il y a dans la pratique de nombreux cas d'espèce qu'il convient d'envisager.

On ne peut manquer d'être frappé à la lecture de nos observations par la proportion importante de cas où le diagnostre de rupture utérine ne fut pas fait immédiatement. Si l’on admet le principe du traitement chirurgical systématique et si l’on veut que ce traitement soit efficace, il faut qu'il soit « précoce ». Le traitement précoce implique un diagnostic immédiat.

Or, comment se pose la question du diagnostic des ruptures utérines ?

Dans une minorité de nos cas, nous l'avons vu, la rupture a été spontanée pendant la grossesse ou pendant le travail. Cette rupture spontanée s'accompagne, en général}, d’un syndrome caractéristique : douleur brutale, mort immédiate du

fœtus, constatation de la présence du fœtus sous la paroi

abdominale. Ces signes sont la ‘plupart du temps assez nets