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pour attirer l’attention; ils ne sont souvent camouflés que dans des cas de rupture après césarienne ou après myomectomie, qui sont, à vrai dire, plutôt des déhiscences de cicatrices que des ruptures de l'utérus. On comprend alors que le diagnostic soit fait tardivement, surtout si la malade est loin de tout secours médical, comme dans notre observation XVIL Mais dans la grande majorité des cas (70 p. 100 dans notre statistique), la rupture a été provoquée au cours d'une manœuvre obstétricale pendant l’accouchement. La malade, étant presque toujours anesthésiée, ne peut accuser la douleur brutale qui accompagne habituellement la rupture; l’extraction du fœtus étant immédiate, la mort de celui-ci n'est pas fatale, et, lorsqu'elle se produit, elle est mise en général, et à juste titre, sur le compte de la dystocie; la rupture, en dehors des cas où une hémorragie brutale se produit, aurait donc la plus grande chance d’être méconnue si elle n'était pas systématiquement recherchée.

C’est une faute lourde de ne pas pratiquer systématiquement une révision utérine soigneuse chaque fois que l'évacuation utérine a entraîné la moindre difficulté.

En particulier, la révision utérine s'impose après

1° la version par manœuvres internes;

2° la grande extraction du siège;

3° les dilatations artificielles et les incisions du col: 4° les applications élevées de forceps;

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les embryotomies.

La révision utérine ne doit pas être faite au petit bonheur, mais suivant une téchnique minutieusement réglée. Elle sera pratiquée aussitôt après l’accouchement ou aussitôt après la délivrance naturelle ou artificielle; la malade sera, de prélérence, anesthésiée. L'opération sera pratiquée à mains nues, Car les gants, même moulés, rendent illusoire l’exploration intra-utérine précise. Ceci implique une désinfection soigneuse, chirurgicale, des mains, qui seront non seulement savonnées, brossées et lavées à l’eau stérilisée, mais encore enduites d'alcool iodé.

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À travers la paroi abdominale recouverte d'un champ stérile, une main fixe l'utérus, l’autre est introduite en entier dans le vagin et remonte directement jusqu'à l'utérus, dont on explore d'abord le corps: elle explorera ensuite le segment inférieur, le col utérin,, les culs-de-sac vaginaux, et, enfin, les parties plus basses du vagin. L’exploration du corps utérin ne présente pas beaucoup de difficultés, car, dans ce corps épais, musclé, contractile, une brèche attire immédiatement l'attention. Il n’en va pas de même au niveau du segment inférieur, mince, non contractile et replié sur luimême, en accordéon, après l'accouchement. C’est là surtout que l’exploration doit être méthodique et minutieuse : la main interne parcourra systématiquement toute la surface du segment inférieur en décrivant un tour complet, pendant que la main abdominale refoulera le corps utérin, de façon à déplisser en le tendant le segment inférieur. l

Si cette revision utérine avait été pratiquée dans tous les cas où elle méritait de l’être, nous n’aurions pas dans motre statistique un pourcentage encore trop élevé de diagnostics trop tardifs pour avoir permis un traitement efficace.

La rupture utérine reconnue immédiatement, grâce à une bonne révision utérine, quelle attitude adopter? Sous aucun .prétexte, celle de l’expectative et de l’abstention. Cette conduite a évidemment donné un succès, d’ailleurs unique celui de l’observation XV. Mais cette lésion qui, nous l’avons déjà dit, n'intéressait pas dans sa totalité la paroi utérine, ne mérite pas de figurer dans les ruptures utérines, et nous ne l’avons fait figurer comme telle que parce qu’elle était rangée

sous cette rubrique dans les registres de la Maternité.

En présence d’une véritable rupture utérine, l'intervention chirurgicale immédiate est la conduite à lenir idéale.

Plusieurs ordres d'interventions s'offrent à mous : les sutures et les hystérectomies, soit par voie vaginale, soit par voie abdominale. La suture n’a été pratiquée qu'une fois, et par voie vaginale, dans notre statistique. Peut-être est-ce une méthode qui mérite une place moins restreinte.

LRU NE RE .

La suture par voie vaginale ne peut être réservée qu'à des déchirures peu étendues, sous-péritonéales, et non ‘hémorragipares, du segment inférieur.

La suture par voie abdominale doit être réservée aux déchirures modestes, nettes, du segment inférieur, n’intéressant pas d’élément vasculaire, et à condition que rien n'indique un état déjà infecté du contenu utérin. Cette méthode a le grand avantage de conserver l'utérus et les annexes, c'est-àdire sa physiologie génitale normale et sa « capacité maternelle » à une femme généralement jeune, parfois primipare et dont l’enfant vient, souvent de succomber au cours des manœuvres dystociques qui ont entraîné la rupture utérine. Plusieurs des ruptures du segment inférieur relevées dans notre statistique et traitées par l’hystérectomie nous paraissaient remplir les conditions requises pour être traitées par la suture. :

On sait avec quelle facilité, avec quelle simplicité, cicatrisent, par première intention, les plaies opératoires du segment inférieur que sont les incisions de la césarienne basse, incision longitudinale classique en France, incision transversale de Phaneuf, propagations irrégulières, ohliques ou étoilées, qui ne sont pas exceptionnelles après l’extraction pénible d’une tête volumineuse au travers d’une incision trop petite. Par conséquent, quand ces déchirures-ne sont pas trop étendues, quand elles sont nettes, quand ellès n’intéressent pas de vaisseaux importants, il nous semble qu’en dehors des cas d'infection amniotique on puisse se comporter à leur égard comme à celui d’une incision de césarienne, c’est-à. dire : les suturer à points séparés, après avoir largement décollé à leur niveau le péritoine mobile du segment inférieur et avoir régularisé et excisé leurs bords; enfouir ce premier plan de suture sous un surjet à la Lembert et achever enfin leur isolement par le double revêtement péritonéal classique en redingote. La

Cette technique, facile à suivre sur la face antérieure du segment inférieur, ne paraît pas soulever de grosses diffi-