RÉSULTATS DES INTERVENTIONS EXPÉRIMENTALES SUR LA VÉSICULE
L'’expérimentation confirme les données physiologiques que nous venons de voir, et permet de comprendre
la pathogénie de certains troubles post-opératoires.
La fistule biliaire complète
On la réalise habituellement par cholécystostomie avec ligature du cholédoque. C’est ainsi qu’on à pu apprécier l'abondance de la sécrétion biliaire, ses augmentations liées aux périodes digestives ou à certains médicaments, et son importance dans la nutrition générale. Les graisses n'étant plus assimilées, on doit, pour éviter une dénutrition rapide, donner au chien une ration double de la normale, et où les graisses seront remplacées par des ali-
ments d’une valeur énergétique correspondante. La
Er
sécrétion biliaire ainsi obtenue n’est d’ailleurs pas aussi importante que la sécrétion physiologique du foie, car il fatit tenir compte de l4 suwppréssion de I& ciréulation entéro-hépatique des sels bifiaires.
Mais, prolongée, cette déperdition biliaire entraine un ahaigrissement progressif des troubles squelettiques et bientôt la mort. Dovon, cité par ApsNot (1900), réalise pour la première fois tne ostéomialaéie chez le chien, avec thort at dixième mois. Les expérieriées, d'ailleurs concordantes, de Paw£ow, sont postérieures (E905), et ne comportent pas d'exainert histologique ; ces phénomènes disparaissent par implantation du cholédoque dans le duodénum. Ces troubles squelettiques ont de nouveatr été étudiés ces dernières années par DiereriCH, par Durrmanx et par Fañwax (1928).
Les lésions consistent en ramollissement osseux (on coùpe facilemerit l'os att cotiteaxu), et en fractures spontanées irüultiples (qui évoluent en général vers un cal, osseux où mou). Les lésions sont moins fréquentes sûr le radius ou les vertèbres, et respectent l’humérus et le fémur, Au point de vie histologique, ces lésions osseuses sont caractérisées par la résorption lacunaire et la disparilion des ostéoclastes. IT y a, en outre, hypertrophie des parathyroïdes.
La pathogénie de ces troubles est discutée. Hs relèvent, pour les uns, de la déperdition biliaire, mais cette hypo-
thèse est niée par BUCHDNGER, qui à observé des tésions
osseuses — rachitisme après ictère par rétention chez de jeunes chiens ; pour d’autres, d’un trouble du méta-
bolisme des graisses ; pour DU'rFrMaANN, d’un trouble de
l'équilibre acido-basique, la fistule entraînant une diminütion de la réserve alcaline du sang et une perte de chaux par acidose ; pour TAMManx, enfin, d’une avitaminose. Tammaxx améliore d’ailleurs ces troubles par injection d'une solution .de cholestérine irradiée (ergos-
térine).
La ligature du canal cystique
Chez le chien, là cholécystostomie avec ligature du cystique, d'après les expériences de Banc et SPONGH, donne, par 24 heures, 20 cm° d’un liquide blanc, riche en mucine, et contenant de la cholestérine. C'est un liquide analogue que l’on obtiendra chez l'homme en cas de fistule muqueuse.
L'oblitération simple du cystique amène d'abord Ia résorption de la cholestérine, puis un hydrocholécyste. La résorption de fa bile est rapide, puisque, en 1909, Mocquor constate qu'une vésicule pléine de biké ét dont on lie le cystiqué, n’en renferme plus au bout de trois jours. E’hydrocholéeyste contient elassiquement une importante quantité de mucine, due à la transformation muqueuse de l’épithéliumr vésiculaireé. On peut en rapprocher, em pathologie humaine, certains hydrocholécystes. Pourtant, d’après Gosser et Mesrrézar, la « bile blanche », laiteuse ou limpide, de: l’hydrocholécyste né contient de mucine qu'accessoirement, et dans 50/100 des cas seulement, et est essentiellement un « dialysat équilibré du sang’ ». On n'y trouve plus, en: tous cas,
aucun des éléments normaux de la bile, c’est-à-dire sels
Se Lt Peu
où pigments biliaires. Cette oblitération du cystique réalise, en outre, une « exclusion de la vésicule », avec absence de bile d’après épreuve de Merrzer-Lxon, et absence d'image vésiculaire après tétraïode.
L'oblitération du cystique, avec suppression fonctionnelle de la vésicule, a enfin une autre conséquence, que nous retrouverons après la suppression chirurgicale : la dilatation compensatrice de la voie principale. CoTTE, dans un cas opéré avec DELORE, a trouvé une oblitération du cystique s’accompagnant à la fois de dilatation de la
vésicule et de dilatation de l'arbre biliaire.
LA CHOLÉCYSTECTOMIE EXPÉRIMENTALE
1° Modifications sur les voies biliaires
a) MODIFICATIONS ANATOMIQUES
La cholécystectomie entraîne presque toujours, chez l'animal, comme chez l’homme, une dilatation de la voie biliaire principale, qu'avait déjà constatée Or en 188, chez le chien.
Cette dilatation des voies biliaires n'est habituellement pas considérable (quelques auteurs la trouvent trop faible pour mériter le qualificatif de compensatrice), mais peut parfois doubler ou tripler le diamètre de la voie principale.
Elle porte d'abord sur le moignon du cystique, et prédomine à ce niveau. Elle peut ainsi réaliser une « néo-
vésicule » (Onpr), dilatation piriforme atteignant le 1/10
ER SPL
du volume de la vésicule enlevée. Chez le lithiasique, cette néo-vésicule est susceptible de redonner des calculs (SPEscHT) ; on devra donc faire la ligature au ras de la voie principale.
Après cette dilatation du moignon cystique, ou d’'emblée si le cystique a été lié au ras, la dilatation portera sur le carrefour, enfin sur l’hépato-cholédoque. Sur cette dilatation globale, peuvent se greffer, en outre, de minuscules dilatations localisées : pour Sw&er, il y aurait dilatation de petites hernies normales de la muqueuse à travers les lacunes de la tunique fibro-musculaire des voies biliaires extra et intra-hépatiques, dilatations qui seraient assimilables à des vésicules biliaires accessoires ; Vocr, en 1598, cite quatre observations de « régénération de la vésicule » par évagination localisée de la paroi du cholédoque chez le chien.
La dilatation n'’atteint d’ailleurs que les voies biliaires extra-hépatiques (HAUTEFORT et HARTMANN), et n'intéresse ni les conduits intérieurs du foie, ni la portion intramurale du cholédoque. CANAVERO l'aurait pourtant vu tardivement (après 14 mois, chez le chien), atteindre les voies biliaires intra-hépatiques.
Cette dilatation est assez rapide. Pour CANAVERO, chez le chien, elle débute après le quinzième jour, d’abord à la partie inférieure du cholédoque, et reste sensiblement stationnaire après le trente-cinquième jour. Pour Hav:. TreFORT, elle est plus rapide encore et existe même chez le chien sacrifié 36 ou 48 heures après l'opération.
La dilatation du tractus biliaire est sous l'étroite
dépendance du sphineter, qu'Onpr étudia précisément à
ce propos en 1887. Elle manque, en effet, si on détruit, en même temps qu'on enlève la vésicule, Ie sphincter
d'Oddi (Jupp et Mann, 1917).
b) MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
Avec la capacité des voies biliaires, le rythme de l’excrétion biliaire est perturbé par la cholécystectomie, et la bile s'écoule dans l’intervalle des repas.
L'écoulement, comme l’ont montré les expériences de Rosr (1913) sur le chien, se modifiera. Les premiers jours, il est continu, même à jeun, et se fait goutte à goutte (5 par minute). Après quelques mois, on peut se trouver en présence de deux types d'évacuation biliaire, réglés par le sphincter d'Oddi. Dans le premier type — type incontinent — le sphincter est court, les voies biliaires peu dilatées, et la bile coule goutte à goutte. Dans ce type, on peut observer de véritables décharges biliaires à La moindre irritation. Dans le deuxième type — type continent — le sphincter est haut, avec dilatation des voies biliaires, la bile ne coule qu'aux digestions ; les gouttes Y seraient d’ailleurs moins fréquentes que chez le chien normal.
En outre, la pression de la bile est très diminuée (Srarr et Jupb), et son pouvoir également (Srarr et Jupp). Sa quantité est diminuée d’un tiers (Rosr).
La bile serait enfin plus irritante, parce que moins riche en mucine, expliquant ainsi la diarrhée après cho-
lécystectomie.
As AL ri
2° Modifications gastriques
Elles portent surtout sur la sécrétion, qui est diminuée globalement (Rosr).
L’acide chlorhydrique peut être sécrété à un taux normal, mais nous verrons chez l’homme la fréquence de l’hypochlorhydrie.
La pepsiné est häbituellement augmentéé, et, chez le
chien, est deux fois plus abondante (DALH-IVERSEN). #4
3° Modifications pancréatiques
Le suc pancréatique serait diminué d’un tiers, pour
Rosr.
4 Moditicätions intestinales
Le suc intestinal serait diminué également.
Nous retrouverons chez l’homme la dilatation des voies biliaires, et les modifications du chimismé gastrique nous éclaireront sur la pathogénie de quelques dyspepsies persistant après l'opération.
La vésicule a donc un rôle important (absorption et régulation de la pression biliäiré), mais qui peut être suppléé après la cholécystectomie, la digestion restant, malgré ces perturbations, le plus souvent normale
(Rosr).
