EXAMEN CLINIQUE

L'observation devra comporter l'histoire de la crise actuelle, des crises antérieures et des traitements déjà suivis ; elle retiendra parmi les antécédents les facteurs classiques d'hypercholestérinémie ou d'infection hépatique (par voié sanguine).

Il sera capital de préciser quelques symptômes-repères. qui permettrons ultérieurement d’apprécier le résultat

fonctionnel de l'intervention :

1° Les douleurs (à fond) : soit les crises, soit les douleurs lancinantes ou les sensations anormales de la

région hépatique ;

2° Les troubles gastriques : l'appétit, les troubles dyspeptiques, les vomissements avec ou sans migraines, les aliments que le malade à dû supprimer de son alimentation ;

3° Les troubles intestinaux : constipation ou diarrhée (mais toujours noter le nombre de selles) ;

4° Le retentissement sur l'élat général : le poids avant l'opération, l'existence de température, de troubles ner-

veux ;

5° Les lésions associées, telles que : mauvaise paroi, ptoses gastrique, hépatique ou rénale.

On fera un examen complet des différents appareils, qui pourra donner d’utiles indications pour l’anesthésie, et on pourra confirmer la lithiase et apprécier les lésions associées par : l'examen radiologique, le tubage gastrique, le tubage duodénal, différents examens de labora-

toire pour l'étude de la valeur fonctionnelle du foie.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

a) Examen sans préparation

Il est peu pratiqué actuellement pour la recherche des calculs vésiculaires, même par radiographie. En effet, ces calculs sont formés d'éléments à poids atomique peu

élevé (C, H, O, N), éléments qui entrent également dans

ER

la constitution des parties molles et des viscères (Maixcor, Thèse, Paris, 1909). Hs ne sont visibles que forsqu'ils contiennent, et dans la proportion où ils en contiennent, du caleium. En fait, les ealeuls eontiennent toujours un peu de calcium, qu'on peut déceler dès qu'il atteint 6 % environ, parfois moins encore (0,5 % dans un cas de Case, cité par LiGNAC).

En outre, ces ombres calculeuses sont habituellement faibles et se détachent mal de l’ombre biliaire, parfois dense, de l’ombre hépatique et des images des organes superposés à ce niveau.

La radiographie a plus de chances que la simple radioscopie de montrer des calculs. Ces calculs se manifestent par des images variables, soit une ombre arrondie, régulière où une ombre en cocarde, centrée ou non, ou des ombres multiples à facettes. Ces calculs peuvent siéger en quatre endroits (Duvar) : groupe supéroexterne (à cheval sur la douzième côte) ; groupe supérointerne (apophyse transverse de L') correspondant habituellement au cystique : les groupes moyen (flanc de Let L®) et inférieur (flanc de L", crête iliaque) correspondent au cholédoque.

Cet examen sans préparation donnait une faible proportion de résultats : Case, sur 1.000 malades atteints d’affections gastro-intestinales, décèle des calculs vésiculaires dans 5 % des cas ; et, sur des malades suspects de

cholétithiase, dans 25 à 30 °,

CAR se

b) Examen après repas baryté

Il constitue la deuxième étape de l'étude radiologique de la vésieule, et est surtout destiné à montrer les signes digestifs parabiliaires, dus à la rétraction du petit épiploon, à des adhérences et à des spasmes de voisinage. Ces déformations portent sur l'estomae, la région pyloro-

duodénale et. le côlon.

1) RaDioscopie

L’estomac à une orientation presque transversale, il est incurvé et il reste: fixé dans cette position, Son image est souvent déformée par de petits spasmes régionaux (PRÉvost, 1926) : spasme du cardia, avec aérophagie’ ; spasme médiogastrique avec biloculation intermittente ; spasme du pylore, avee « amputation au: couteau: » dir pylore ; ce- sont des spasmes intermittents, qui cèdent à linjection d'un demi-milligramme: d'atropine, et sont semblables aux gastrospasmes observés: dans d'autres: affections abdominales (appendicite, uleus). La tonicité gastrique est généralement: augmentée et là pression vésiculaire entraîne une réponse douloureuse et un réflexe vésiculo-gastrique (ascension de la grande courbure, ou un spasme gastrique), qui est positif dans 70 % au moins des cholélithiases (F. Ramowp).

Mais le maximum des signes indirects de la- lithiase est pyloro-duodénal. Le bulbe duodénal s'injecte mal, il est déformé (étiré en flammèche, avec un canal pylorique excentré), il-est déplacé en: haut, à droite, et sur-

tout.en avant.-(antépositiondu-bulbe) ; enfin; il est fixé

Ne

dans cette position. Les différents troubles de [a morphologie ou de la cinématique de la région ont permis d'isoler des syndromes nombreux (pylorique, de BARKkLAY, d'HoczNecur) qui relèvent de spasmes, d’adhérences ou de ces deux pathogénies, et peuvent se rencontrer dans les autres lésions du carrefour.

Le côlon peut être touché également : on trouve, en effet, soit une déformation, avec déplacement vers le haut, de l’angle colique droit, soit des encoches spasmo-

diques.