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buée à une cirrhose, meurent d’un cancer avec métastase hépatique ou à forme ascitique. Le résultat des autopsies changerait peut-être les notions classiques à ce sujet.

Enfin, si la réintervention est exceptionnelle, ii faut insister sur sa difficulté, à cause des adhérences opératoires et de l’absence du guide naturel que constituait

la vésicule,

2° La cholécystostomie

a) SES AVANTAGES

Elle est d’abord moins shockante que la cholécystectomie, parce qu'elle est rapide, facile et susceptible d'être menée à l’anesthésie locale. Elle est plus facile que la cholécystectomie parce qu'elle n'intéresse que le fond de la vésicule, et peut donc se faire lorsque celle-ci est difficilement accessible ou adhérente.

Elle est plus physiologique aussi : une vésicule peu lésée récupère, en effet, sa fonction : le drainage agit à la fois sur l'infection et sur la stase, qui sont les deux facteurs les plus importants dans la formation des calculs. Des lésions inflammatoires, même marquées, peuvent ainsi guérir sans laisser aucune trace. ASCHOFF avait déjà signalé le fait, RovsiNG également. Deux examens histologiques de LEGÈNE, cités par HarrmanN dans sa Chirurgie des voies biliaires, confirment la chose : il s'agissait de deux cholécystites suppurées : l'examen histologique fait lors de la cholécystostomie et lors de la

réintervention (6 mois et 5 mois 1/2 après) montre dans

Pie re : LS ne 0 =

le premier cas une très grosse amélioration histologique, et une diminution légère dans le deuxième. Mais ce sont, à notre avis, les examens par tubage duodénal et surtout par tétraïode, qui confirmeraient le mieux la valeur de la vésicule laissée : ils sônt encore en trop petit nombre pour qu'on puisse en tirer des conclusions.

La cholécystostomie a encore l’avantage de « réserver l'avenir », suivant l’expression de Leyars, car il ne faut pas négliger en chirurgie biliaire l'hypothèse d’une réintervention ultérieure. La vésicule facilite, en effet, beau-

coup l'intervention, car elle est un guide pour trouver la voie principale, un moyen d'attirer et de lixer le cholédoque pendant la cholédocotomie, enfin un moyen de drainage des voies biliaires.

Nous montrerons, en outre, que la cholécystostomie est souvent suffisante, et que ses résultats immédiats et éloignés sont du même ordre que ceux de la cholécvs-

tectomie.

b) SES INCONVÉNIENTS

On a beaucoup reproché à la cholécystostomie sa mortalité élevée, 5 à 10 % suivant les auteurs. Cette mortalité tient plus à la nature des cas qu’on lui laisse qu’à sa gravité propre.

On a reproché encore à cette opération d’être imparfaite au point de vue chirurgical. On à signalé, en effet, la possibilité d’abcès méconnu entre la vésicule et le foie (Orinczyc), d’insuffisance de drainage à cause du cystique souvent coudé ou rétréci, et surtout la persistance de la vésicule malade avec ses aléas : fistule, infection,

calculs, cancérisation.

Su

La fistule est un inconvénient sérieux, qui complique les soins post-opératoires, qui retarde la guérison, et qui peut retentir sur l’état général où sur le psychisme du malade. Mais il faut savoir que cette fistule, muqueuse ou biliaire, ne persiste pratiquement que dans deux ças : si elle est muqueuse, il y a obstacle du eystique, et alors la eholécystectomie, qui aurait été préférable, sera faite dans un deuxième temps ; et si elle est biliaire, ou elle traduit la persistance de l'infection biliaire, et est alors nécessaire, où elle est « la preuve presque absolue d’un calcul cholédocien » qu'il faudra enlever.

Nous avons vu Famélioration de l'infection par la cholécystostomie ; nous verrons qu'elle ne donne pas plus d’adhérences que la cholécystectomie, et même moins pour ‘beaucoup d'auteurs (DEAVER).

Les récidives sont classiquement plus fréquentes qu'après la choléeysteetomie, et de l’ordre de 5 à 10 %. En réalité, les véritables récidives, par calcul oublié, voire néo-formé, sont plus rares. Les fausses récidives sont souvent rangées dans ce cadre, malgré leurs crises un peu différentes par les caractères de la douleur, mais qui peuvent s'accompagner aussi parfois de fièvre ou d’ictère.

La cancérisation de la vésicule après cholécystostomie se voit dans les ? à 3 % des cas, et c'est le plus grave reproche qu’on puisse faire à cette intervention. Ce cancer peut être méconnu au cours de l'intervention (Harr- MANN) : c'est que, à côté de ses formes ictériques ou tumorales, il se manifeste fréquemment par une forme

empyémateuse, Dans ce cas (17 cas sur 42, pour KüRrTe,