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La face inférieure du foie et le hile étant bien exposés, on cherche la vésicule. Le fond de la vésicule peut, comme l'ont montré GiiBerT et PARTURIER, soit dépas- $er le rebord du foie (55 %), soit l’atteindre, soit rester en deçà. Dans ce cas, on cherchera la vésicule en partant de l’encoche du rebord antérieur du foie. La vésicule normale est de volume moyen, ardoisée ou bleuâtre, faiblement tendue, souple. La vésicule pathologique peut être soit distendue et visible d'emblée : hydro où pvyocholécyste, soit rétractée à la face inférieure du foie et inasquée par de nombréuses adhérences. Parfois, les lésions de la vésicule sont légères ét déinanderont un exainen plus minutieux : la vésicule malade présente, par places où en totalité, une couleur blanchâtré (infiltration traisseusé sous-séréuse) et parfois uné lipormätose localisée, surtout vers le col. Mais les meilleurs signes sont dotinés par la palpation : impossibilité dé l'évacuation de là vésiculé par pression douce, perception d’un calcul, épaississement de la paroïi. La prise des ganghons du col de la vésicule est uñi bon signe, mais inconstant (Gosser).

On tire la vésiculé prüdetiment, surtout s'il s’agit d'üné cholécystité aiguë, pour faire saillir 18 cystiqué: Le eystiqüe doit être souplé et perméablé, ce dont of s'assüré En pressant légérémerit sur la vésicule.

Le cholédoque, auquel conduit le éystique, se rétonnaît eñ oütre à sa situation datis lé bord libré du petit épiploon et à sa couleur wris-blét ou verdâtré. IT est plus pâle que les äutres orgañes qui l’entouretit.-Oh 4 préco-

nisé dans certains cas, où lé cholédoque est difficilérent

reconnaissable, la ponction avec une fine aiguille ; mais ce procédé a donné une péritonite mortelle (cas de SOHN, 1926). Le cholédoque normal est souple, non dilaté, et perméable. On appréciera sa souplesse en passant le doigt par l’hiatus de WinsLow, après avoir effondré, si les adhérences gênent l’abord par la droite, la pars flaccida du petit épiploon. D'ailleurs, même quand il paraît souple, un cholédoque peut contenir de la boule biliaire. Les adhérences et la péricholédocite doivent être notées, car elles ont un danger double, immédiat, pour les calculs qu'elles marquent, et lointain par les sténoses du cholédoque qui peuvent en être l’aboutissant. Un cholédoque dilaté doit faire penser à un obstacle sous-jacent, soit calcul enclavé, soit rétrécissement, soit pancréatite chronique (ou même néoplasme) ; dans certains cas, la dilatation peut être la conséquence d'une suppression fonctionnelle de la vésicule, et reste légère. Un cholédoque dilaté demande une exploration complète : celle-ci sera faite soit par le cystique sectionné, en repérant avec deux pinces les lèvres du moignon, soit par cholédocotomie au lieu d'élection. Cette exploration sera faite dans les deux sens, dans les deux canaux hépatiques et dans le cholédoque, et de préférence avec un instrument métallique (cathéter métallique, drague biliaire de Des- JARDINS). Si le calcul est bas, rétro-pancréatique, il pourra être nécessaire, pour l'avoir, de faire un décollement rétro-duodéno-pancréatique (manœuvre de Vau- TRIN), où même une duodénotomie.

L'exploration portera non seulement sur les voies biliaires, mais sur le foie, le pancréas, la portion adja-

cente du tube digestif et l’appendice.

oi

Ce n’est qu'après cette exploration qu’on a le droit de choisir un mode d'intervention. Et la plupart des insuccès et des récidives des cholécystostomies comme des

cholécystectomies viennent de calculs oubliés.