MAT

Lorsque la région du carrefour est complètement indissécable, la technique de DELAGÉNIÈRE est particulièrement indiquée : on sectionne la vésicule, puis le cystique en suivant ici la cavité du cholécyste qui est le seul fil

conducteur.

4° Fermeture de la paroi

Il est nécessaire, dans tous les cas, de refaire avec soin la paroi. Voici le procédé que nous avons le plus souvent employé. Des points en U au catgut solide rapprochent les muscles par leur face profonde, doublés de la gaine postérieure et du péritoine. Ces points chevauchent l’un sur l’autre. Deux ou trois suffisent pour le grand droit, deux pour l’ensemble des muscles externes ; entre ces deux groupes, passent drain et mèches. L'aponévrose superficielle est rapprochée par un catgut passé en lacet de soulier. Dans le tissu sous-cutané, nous laissons un petit drain de sécurité. La peau est fermée par un surjet

de catgut n° 1 ou des agrafes.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

L'examen macroscopique où histologique de la pièce

enlevée peut donner des renseignements intéressants

1° Examen des calculs

Les calculs, éléments caractéristiques de la lithiase biliaire, se présentent sous des aspects variables : on peut

avoir soit un gros calcul, solitaire, de 20 à 30 grammes

(voire 80 grammes, GosseT), soit plusieurs calculs, habituellement d'égale grosseur et à facettes, soit enfin des calculs en miniature : sable et boue biliaire.

Ces calculs peuvent être cholestériniques (blanes, radiés, légers, volumineux et uniques), où pigmentaires (noirs et petits), ou pigmento-calciques, ou mixtes (les plus fréquents brunâtres, jaunâtres ou verts, à facettes).

Ces calculs siègent dans la vésicule, dont ils peuvent combler complètement la cavité, ou être entourés d’une bile épaisse ou plus ou moins infectée. On peut les voir parfois dans les parois de la vésicule : calculs intramuraux (cholestériniques) d'Ascnorr et Bacmeisrer. Mais on peut ne plus en trouver dans la vésicule alors qu'il y en a dans le cystique ou la voie principale, ou même manquer complètement ; c'est une des « surprises » de:

la chirurgie biliaire.

2° Examen de la vésicule

Nous avons vu les caractères macroscopiques de l’infection de la vésicule.

A l'examen histologique, l’épithélium est intact ou desquamé ; le chorion est œdémateux où infiltré de cellules embryonnaires ; la musculeuse est hypertrophiée, infiltrée et souvent coupée par les canaux de LuscarkA qui, dans les conditions normales, ne la touchent pas ; la couche fibreuse est épaissie. La présence autour des canaux de LuscukA hypertrophiés d’acini à cellules claires et cubiques est fréquente.

Dans la cholécystite chronique, à type scléro-atrophi-

MEX ESA

que, l'examen histologique montre la disparition de la muqueuse, et un tissu fibreux et hyalin, parsemé d’infiltrations leucocytaires pouvant réaliser de véritables abcès miliaires intrapariétaux.

Enfin, l'examen bactériologique de la paroi montre habituellement les mêmes germes que dans la bile, mais plus constants el plus tenaces. Cette importance de l'infection pariétale est invoquée par les partisans de la cholécystectomie pour l'étendre à toutes les cholécvystites à chaud.

Mais l'examen de la vésiéule est surtout important pour déceler une transformation maligne. Celle-ci siège le plus souvent au niveau du fond. On v pensera devant des bourgeons durs et exubérants. La constatation de ce cancer comporte un pronostic fatal et rapide, même sl est diagnostiqué pendant l'opération et a entraîné une résection cunéiforme du foie (avec les difficultés

d'hémostase que l’on connait).

3° Examen de la bile

La bile est souvent infectée : elle l’est, en effet, dans 90 à 60 % des cholécystites calculeuses (SCHEBLE, Wacnur, Lrcène), et dans les cas aigus, surtout à la première crise. Cette infection peut d’ailleurs présenter tous les degrés, depuis les pyocholécystes jusqu'aux biles ne contenant que quelques flocons purulents. Les germes retrouvés sont le colibacille et le staphvlocoque.

Harman et Perrr-Duraizis ont montré dans la cho-

lécystectomie que l'existence d'une infection prédispo-

de Me

sait à la récidive ultérieure à cause de la persistance d'un microbisme latent.

Depuis, divers auteurs (GUNDERMANN, FRIESLEBEN) ont recherché si la nature de l'infection avait une influence sur le pronostic éloigné. D'après GUNPERMANN, dont le travail porte d'ailleurs sur les cholécystites, en général, la récidive s'observe, suivant les germes, dans la pro-

portion suivante :

SIAPRMOAOUECAS ET EIRE e., 30 % Cohbacie(2Æcas) Rene 6 % SÉTÉDIO NCA ST AN SD Le Mairies iecas rs ec RES SR DES

C'est l'association du strepto et du staphylo.

Para B (8 cas, dont deux restés :por-

tours +de (permes)..5. out, à 8%

Mais, toujours d'après GUNDERMANN, si le staphylocoque semble prédisposer aux récidives, c'est dans ces mêmes cas que la vaccination (auto-vaccin administré à la convalescence) a pu supprimer les récidives. Il à eu ainsi 6 % d'accidents, alors que les.non vaccinés avaient 15 %.

Mais la bile peut manquer dans le cas de vésicule hydropique. La vésicule ne contient alors qu'un liquide limpide ou jaunâtre, abondant, et qui ne contient plus aucun des éléments caractéristiques de la bile : il ne contient-nirpigments, ni acides, ni cholestérine.

Cette « bible: blanche » est due, pour -Bercn'et KAUsSG, pour DanieL et Bages, à une-hypersécrétion des cellules

ER

muqueuses (cellules cylindriques dégénérées). Pour Gosser et Mesrnezar, ce liquide contient sensiblement le même taux de substances minérales (et notamment de chlorures) que le sérum sanguin : c’est donc un dialysat équilibré du sang, dialysat soit pur 50 %, soit souillé de mucine 50 %. Enfin, pour RIEDEL, pour KUMMEz, l'hydrops succéderait souvent à un empyème discret ; on à d’ailleurs décrit des stades intermédiaires entre

hydrops et procholécyste.