DIFFICULTÉS DUES A LA LITHIASE
Nous étudierons ici, avec les difficultés vraies de l'intervention, les lésions associées qui peuvent gêner l'intervention, ou se manifester dans les suites post-
opératoires.
1° Les adhérences
Elles sont très fréquentes et gênent presque toujours l'exploration des lésions.
Leur degré, comme leur étendue, est variable. Très souvent (trois quarts des cas, SCHWARTZ), le péritoine du petit épiploon est épais, opaque, et masque les organes qu'il recouvre. Le col de la vésicule peut être soudé à la branche droite de l'hépatique, et l'artère cystique novée dans ces adhérences, pouvant s'\ rétracter (cas de KEHR), exposant à une hémorragie secondaire. Le cvstique peut aussi être accolé plus où moins haut à la voie principale et le cholédoque semble continuer directement la vésicule (SavaRIAUD, FrisTr).
On peut voir toutes les formes de ces adhérences, depuis les voiles minces, membraneux, avasculaires, jusqu'aux adhérences courtes, serrées, épaisses, et dont l'hémostase est souvent difficile. Elles se rencontrent au niveau du fond comme au niveau du col ou de l'angle duodénal, d'où elles s'étendent bientôt vers le pvlore et la deuxième portion du duodénum. Mais toujours elles prédominent au voisinage de la vésicule. Parfois elles
atteignent l’angle du transverse, qu'elles soudent au
bord antérieur du foie. On doit toujours s'assurer qu’elles ne cachent pas une fistule bilio-digestive ou une sténose.
Ces adhérences nécessitent une libération prudente, en empiétant plus sur la zone vésiculaire que sur les organes digestifs. Si elles sont très marquées, on pourra être amené à opérer de la façon suivante (LECÈNE) : on libère progressivement les adhérences en coiffant l’index gauche de la vésicule, dont on aura enlevé le fond, « en la sortant de son nid d’adhérences comme on dissèque un sac herniaire adhérent ».
La constatation de ces adhérences implique habituellement leur reproduction post-opératoire (HARTMANN et
Perir-DuraiLrts).
2° Les fistules
Les fistules biliaires spontanées peuvent se faire à la peau ou dans de nombreux organes, mais les plus fréquentes de beaucoup restent les fistules bilio-digestives, Ces fistules bilio-digestives — qu'on trouve dans 2 à 6 % des interventions — unissent le plus souvent le eholécystite au pylore, au duodénum où au transverse,
exceptionnellement au grêle.
Ces fistules biliaires peuvent être observées à leur stade
de formation, tel un de nos cas (obs. ect. 54), où le calcul
se trouvait à cheval sur la lumière de la vésicule et celle du duodénum. Deux observations analogues (SANTY, Tixter) ont été rapportées à la Société de Chirurgie de Lyon, le 8 novembre 1928.
Le plus souvent, on trouve la fistule déjà établie : nous
he
en avons deux observations, celles-ci avec le côlon (obs. ect. 18 et 24).
La suture sera particulièrement soignée et faite après
avivement soigné des bords et plusieurs rangs de sutures.
8° Les calculs
Les calculs du cholécyste les plus dangereux sont certains calculs du cystique, parce qu'ils masquent le confluent et peuvent faire prendre le cholédoque pour le cystique.
Mais il faudra toujours penser à la possibilité de lithiase de la voie principale. Le calcul du cholédoque sans ictère n’est pas exceptionnel : nous en avons deux observations (obs. ect. 22 et 24). Dans un cas (obs. ect. 15}),"1l n'y avait pas d’ictère, mais les selles étaient décolorées. La lithiase multicalculeuse de a voie prin-
cipale évolue très rarement sans ictère.
4 Les lésions du foie et du pancréas
On constate souvent des lésions d'hépatite ou de cirrhose localisée (MoyniraM).
La pancréatite chronique est fréquente. Pour la plupart des auteurs (KEHR, QUuÉNU et Duvar, Jun»), elle se voit dans un tiers à ün quart des cholécystites aneiennes ; pour Mayo-RoBson, jusqu'à 80 % ; pour KGÜRTE, au contraire, 2,3 %. Elle est d'ailleurs plus fréquente encore s'il v a lithiase cholédocienne : 65 % (Quénu et Duvar).
Cette pancréatite prédomine à la tête et peut être nodu-
laire ou diffuse. Mais dans les deux cas, la glande est augmentée, dure, ou parfois œdémateuse. Le diagnostic avec le cancer en est extrêmement difficile.
Cette lésion assombrit le pronostic, car elle réalise bientôt une obstruction, contre laquelle nous n'avons
qu'un traitement palliatif.
5° Les lésions digestives
a) Appendicite. — L'appendicite est, de beaucoup, la plus fréquente des affections digestives associées à la lithiase. BLaLock la trouve dans 109 cas sur 735 affections des voies biliaires (dont 600 lithiasiques).
L’appendicite peut avoir été opérée avant la lithiase Duran» et BINET trouvent ainsi 81 appendicectomies pour 288 opérés biliaires, soit une proportion de 32,5 %.
Les lésions appendiculaires se rencontrent dans 69 % des autopsies pour décès des voies biliaires (Mac Carry), cité par TriBoNneAU, Thèse Paris, 1928.
Notre statistique nous donne 12 appendicectomies pour 128 opérés biliaires, soit près de 10 %.
Mais les statistiques sont difficiles à comparer entre elles, car les uns enlèvent les appendices même sains, les autres n’enlèvent que les appendices malades. Et il existe des chiffres beaucoup plus bas : Czerny, 2 % sur 356 cas ; KumMEL, 1,3 % sur 228 cas. +
L'appendicectomie ne sera généralement pratiquée qu'après cholécystectomie. Cette dernière opération pouvant être laborieuse aussi, il est parfois dangereux de
prolonger trop l'intervention. C’est ainsi que dans un
cas (obs. ect. 8), la mort est due à l’appendicectomie sur la demande du médecin.
b) Ulcus. — L'uleus de la région duodéno-pylorique peut coexister avec la lithiase. Nous en avons un cas (obs. ect. 17), où d’ailleurs l’ulcus était cicatrisé et seulement marqué par des -adhérences périduodénales localisées.
Sa fréquence semble de l’ordre de 3 % environ.
6° Les lésions utéro-annexielles
Le fibrome est relativement fréquent chez nos lithiasiques : nous en avons 8 cas sur 120 malades, soit 6,6 %. Les observations retenues concernent deux choléeystostomies (abs. 35 et 25) et trois cholécystectomies (obs. 23, 56 et 39).
