SUINTEMENT BILIO-SANGUIN DU LIT DE LA VÉSICULE

De petits canaux biliaires situés entre le foie et la vési-

cule, des veines portes accessoires, parfois le parenchyme

hépatique lui-même, peuvent être blessés au cours d’une libération laborieuse. Ce suintement bilio-sanguin se produit soit dès l’opération, soit en enlevant les mèches. C’est un écoulement habituellement discret et passager, mais il est très fréquent et se produit en milieu infecté :

il constitue donc un argument en faveur du drainage.

d) BLESSURE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

Les blessures du canal hépato-cholédoque se voient dans 1 à 1,5 % des cholécystectomies en moyenne. KEHR en comptait 15 sur ses 1.000 premières opérations sur les voies biliaires ; ErseNpraTH, en 1920, en rapporte 52 cas ; Mayo, 24 cas sur 2.460. En France, quelques cas en ont été rapportés à la Société de Chirurgie, notamment en 1919 et 1920, à la suite de la communication de SAVARIAUD ; on à alors précisé les points de technique, les anomalies et les circonstances pathologiques qui semblent les favoriser.

Ces blessures siègent habituellement au confluent hépato-cystico-cholédocien, ou sur la portion adjacente de la voie principale. Elles peuvent se voir dans la cholécystectomie classique comme dans la cholécystectomie rétrograde, peut-être même davantage cette dernière (Savarraup). Dans la cholécystectomie du fond, vers le cystique, c'est en tirant sur ce canal qu'on fait une anse : il y à risque alors de perte de substance latérale de la voie principale, ou même de résection. Dans la cholécystectomie rétrograde, on est généralement trompé par la brièveté anormale ou l’accolement exagéré du cystique,

ou par un calcul bas ; la cholécystectomie rétrograde

doit donc être réservée aux cas faciles, où on peut bien isoler le trépied biliaire. Nous avons déjà montré les anomalies et les déformations pathologiques du £arrefour, qui favorisent ces blessures de la voie principale ; nous insisterons sur l’importance des calculs du cystique, soit qu'ils fassent prendre une portion plus ou moins basse de celui-ci pour le bassinet de la vésicule, soit

qu'ils masquent le confluent biliaire.

Blessures reconnues au cours de l'intervention

On doit reconnaître ces blessures avant de refermer, par un examen systématique de la zone opératoire : on voit soit une plaie latérale, soit la lumière béante du canal sectionné, avec un écoulement de bile. On recherche alors immédiatement le bout inférieur et c’est de l’écartement entre ces deux houts et de la longueur du bout supérieur que dépendra le traitement de la blessure.

Le traitement sera immédiat et devra rétablir lintégrité de la voie prineipale, ou, à défaut, assurer d’une manière quelconque le transit de la bile dans l'estomac ou le duodénum. S'il y a section incomplète, surtout longitudinale, du cholédoque, le traitement consistera en suture latérale, avec fils non résorbables et points non perfarants. S'il y à, au contraire, section complète du canal, qui est alors souvent une véritable résection, portant sur 2-3 centimètres, le traitement devient de plus en plus délicat, S'il n'y a pas d'écartement, on fait une suture bout à bout, Si on fait cette suture malgré un

certain degré d'écartement, il faut, pour diminuer la

tension et éviter le chage possible de la suture, « placer auparavant quelques points d’appui chargeant le péritoine du petit épiploon, et renforcer Fa tranche antérieure de la suture par le même péritoine, par le grand épiploon » (HARTNANX).

On envisagera encore, suivant les cas, soit une cicatrisation par deuxième intention sur sonde en T (LAPper- SONNE), soït uñre implantation du bout supérieur dans l’estomac ou le duodénum, directe ou par l'intermédiaire d'un tube. Le drainage postopératoire est indispensable, car il ÿ a toujours un écoulement de bile, d’ailleurs pas-. sager, à travers la suture (Harman). Pour ce draïnage, on ne laïssera jamais de mèches au contact de la suture cholédocienne (dont l’ablation pourrait entraîner une déchirure), mais un drain passé généralement à l’intérieur du canal, et qui doit être enlevé du meuvième au

quinzième jour (HARTMANN).

Blessures reconnues au cours des suiles opératoires

Les symptômes qui attirent alors lattention sont l'apparition d’ictère et de fièvre, ou l'apparition d’une fistule véritable, à la place du petit écoulement habituel et très passager de la cholécystectomie simple.

Cet ictère peut d’ailleurs être passager, faisant croire à une poussée d’angiocholïte (obs. ect. 67), puis récidiver plusieurs mots ou nrôme plusieurs années après. Mais l'intervention, qui est souvent rapprochée de la cholécysteetomie, est toujours sérieuse.

Les suites immédiates de ces blessures, après traïte-

ment, sont habituellement bonnes : rl s’agit d'ailleurs,

le plus souvent, de blessures reconnues au cours de l'intervention (35 sur 41 cas in HARTMANN). I faut souligner les deux facteurs favorables de cette chirurgie l'extraordinaire pouvoir de régénération des voies biliaires, pouvoir sur lequel ont insisté notamment SULLIVAN au point de vue expérimental, et HARTMANN au point de vue chirurgical, et sur le fait qu’on opère, du moins dans les suites immédiates ou éloignées, en péritoine cloisonné.

Les résultats lointains ne sont peut-être pas aussi favorables, à cause de la possibilité d’un rétrécissement du cholédoque, dans la pathogénie duquel peut intervenir

aussi la péricholédocite antérieure à l'intervention.

8° Fancréatite

BenGoLrA (1928) a observé, à la cinquième heure après une cholécystectomie, un sphacèle du pancréas, avec mort à la quinzième heure. Mais le malade présentait

également une pancréatite chronique.