LES FISTULES

Les fistules biliaires temporaires, conséquence de la cholécystostomie, durent normalement de 3 à 8 semaines, quand les voies biliaires sont perméables ; mais assez souvent elles se prolongent bien davantage, des mois, voire des années, et deviennent alors une véritable complication. La fréquence de ces fistules prolongées varie de 20 à 40 %,.

Nos neuf fistules prolongées (au delà de deux mois), comportent trois résultats mauvais : persistance de douleurs dans deux cas (obs. st. 12 et 13), développement secondaire d’un cancer vésiculaire (obs. st. 34). Les six autres cas de fistule seront rangés parmi les résultats satisfaisants, mais nous ferons remarquer que ces six malades sont actuellement entièrement soulagés.

Les fistules sont de trois sortes : cutanées, muqueuses

où muco-purulentes, et biliaires. Les fistules muqueuses correspondent à un obstacle sur le cystique et les fistules biliaires à un obstacle sur le cholédoque. Mais il faut savoir que les fistules peuvent être alternativement muqueuses et biliaires, et que le diagnostic de leur cause exacte n'est pas toujours facile à faire.

Au point de vue clinique, les fistules sont habituellement bien supportées, l'écoulement étant le seul trouble accusé par le malade. Les fonctions digestives sont normales, la diarrhée est rare et le malade reprend du poids progressivement. À lui seul, l’écoulement peut suffire à constituer une véritable infirmité par le nombre des pansements qu'il nécessitera ou les accidents cutanés. Mais la fistule, par sa persistance et son abondance, peut devenir grave ; il s’agit en général alors de fistule biliaire. Elle s'accompagne de troubles digestifs marqués, avec insuffisance de l’absorption des graisses (selles grisâtres et fétides) et d’amaigrissement. [Les troubles osseux, que nous avons vu réaliser expérimentalement chez le chien, ne comptent, chez l’homme, que quelques très rares observations. Les deux cas de Sripre (1910) concernent une choléeystostomie faite en 1906 et une cholédocotomie avec choléeystectomie faite en 1906. Dans ce dernier cas, le plus instructif — l’évolution du premier ças ayant été intérrompue par un cancer utérin —— les tentatives de fermeture furent suivies d’ictère et inefficaces. Des névraigies diverses et progressives apparurent, puis, en 1909, une cyphoscoliose. Le traitement radiothérapique de la fistule amena une débâcle diarrhéi-

que brusque de la bile, à la suite de laquelle les phéno-

mènes régressèrent. Par contre, Mayo RoBson a suivi une fistule biliaire complète chez l’homme durant quinze mois, avec comme seul trouble de la difficulté dans la

digestion des graisses.

Fistules cutanées

Ces fistules, étudiées par Bourry, sont les moins graves ; elles sont dues à un ectropion de la muqueuse vési- . culaire. Il faudra donc, pour les prévenir, suturer la vésicule à la paroï par sa surface séreuse et jamais par sa surface muqueuse. Le traitement en est simple :

la cholécystorraphie.

Fistules muqueuses

Le suintement muqueux ou muco-purulent est entretenu par un obstacle sur le cystique (calcul, rétrécissement cicatriciel, compression par bride), ou par un foyer de suppuration : persistance d’un bassinet infecté (PAucHET), une mèche oubliée (VirLarp et Ducros) ou un fil qui s’élimine mal. Le traitement pourra être conservateur : si la fistule semble entretenue uniquement par un calcul, on essayera de l’évacuer par lavage, au besoin après dilatation de la plaie ; si la vésicule n’est plus infectée et ne contient plus de caleuls, le chirurgien pourra faire de même un curettage, suivi ou non de fermeture. Si la vésicule est douloureuse, si elle est épaissie, infectée et contient encore des calculs, la cholécystectomie es*

préférable.