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Fistules biliaires

Les fistules biliaires, permanentes ou intermittentes (après les repas), traduisent un obstacle cholédocien qui est soit un calcul oublié, soit un rétrécissement, soit enfin une pancréatite chronique. Cette fistule demandera donc, suivant les cas, une cholédocotomie, ou une déri-

vation interne.

Indications chirurgicales

Ces fistules sont susceptibles de se fermer spontanément, parfois assez tardivement, après un an dans un de nos cas (obs. st. 9). Il faudra intervenir quand elles se prolongent, entraînant une perte de poids ou des troubles digestifs, mais de préférence après une période d’apyrexie de plusieurs mois. On procédera auparavant, car il n’est pas toujours facile de ranger la fistule dans une des catégories précédentes, à différents examens. On examinera les selles pour apprécier le déficit de la digestion biliaire:; on prélèvera aseptiquement de la bile vésiculaire pour voir sa flore, sa virulence, et au besoin établir un auto-vaccin ; enfin, on injectera du lipiodol dans la fistule pour étudier le siège et la nature des obstacles à lever. COTTE à pu ainsi constater, en explorant une : fistule muqueuse intarissable, l'existence de deux poches : une grosse poche due à la péricholécystite, et une poche plus petite, plus profonde et due au bassinet de la vésicule, qui n’avait pas été enlevée et contenait un calcul. Cette exploration lipiodolée sera prudente, car

on a signalé, à sa suite des accidents réalisant un véri-

table drame pancréatique, avec guérison d'ailleurs (un cas de MarLeT-GUY).

Le traitement médical peut, dans certains cas, suffire à fermer les fistules : lavages, repas petits et répétés même Ja nuit (cure alimentaire de JaBouLax), cholagooœues doux. L’oblitération de la fistule sera alors annoncée par la diminution de l'écoulement, et surtout son intermittence.

En cas d'échec, on .essayera différents modes d’oblitération temporaire, destinés autant à apprécier l’opportunité de la fermeture chirurgicale qu'à essayer, en augmentant la pression de la bile, de chasser un calcul éventuel dans le duodénum. Pour cela, on peut essayer d’enfouir la fistule sous deux gros plis cutanés fortement rapprochés par un leucoplaste (RocHaRD et STERN), ou même l'obturer avec un fausset de bois stérilisé (KEHR)

ou un bouchon de caoutchouc (Gosse)

Pronostic éloigné

A part les éventrations, plus fréquentes dans cette catégorie d’apérés, le pronostic éloigné de ces fistules prolongées nous à semblé comporter des résultats fonctionnels habituellement très bons, ce qui s’expliquerait peutêtre par une adaptation plus progressive et plus parfaite des voies biliaires à leur physiologie postopératoire. Sur neuf cas de fistules prolongées, nous en comptons

six Où il n'existe plus actuellement aucun trouble.

Les deux restrictions à apporter sont les éventrations, ici très fréquentes, et la possibilité, au niveau de la paroi, d'accidents infectieux plus ou moins tardifs, tel cet abcès bilio-purulent qu'Harrmanx à observé vingt ans après une fistule. Nous en avons observé un également, mais beaucoup plus précoce, au quatrième mois après la fer-

meture (obs. st. 13).

ÉTUDE CLINIQUE DES RÉSULTATS ÉLOIGNÉS (29 cas)

1° Résultats d’emblée parfaits (15 cas — 51,7 9)

Ces résultats s’observent en moyenne dans 40 à 50 % des cas. Les malades sont, suivant leur expression, « transformés », « régénérés ». Ils ne présentent plus aucune douleur au niveau du foie ou de la zone opératoire, et rien qui leur rappelle, de près ou de loin, les coliques hépatiques qui ont motivé l'intervention. Il n° a plus de poussées d’ictère, ni de fièvre. Les troubles gastro-intestinaux ont disparu, avec amélioration de l’état général et reprise du poids. Ces résultats sont en tous points superposables à ceux qu’on obtient classiquement avec la eure radicale, avee cette différence qu'ils seraient plus fréquents avec cette dernière (75 %), et que la diarrhée, si fréquente après la cholécystectomie, est ici exceptionnelle : nous ne la trouvons, en eftet, signalée que dans un ças (obs. st. 32), qui rentre d’ailleurs dans la catégorie des résultats satisfaisants, mais

non parfaits, :

Et ces résultats parfaits se maintiennent souvent malgré une vie active et une absence complète ou presque de tout régime ou traitement. Les œufs, les crèmes, la cuisine à l’huile ou à la graisse, sont de nouveau très bien tolérés. La malade « mange de tout ce qui lui fait plaisir, digère bien et ne suit aucun traitement ni régime. »

Quinze de nos opérés peuvent être rangés dans cette catégorie (obs. st. 15 à obs. st. 29), ce qui donne un pourcentage de 51,7 %. Mais à côté de ces résultats d’emblée parfaits, nous avons six malades porteurs de fistule qui ne présentent plus actuellement aucun trouble, ce qui porterait notre pourcentage à 21 cas, soit

2° Résultats satisfaisants (10 cas — 34,5 %)

Ces résultats, qui se voient dans 30 % des cas environ, comportent différents troubles, surtout douloureux ou

dyspeptiques.

a) LES DOULEURS

C'est la douleur qui, comme après la cholécystectomie, ramène le plus souvent l’opéré au chirurgien. La douleur siège habituellement dans la région hépatique, et conserve les irradiations hautes, classiques, de la cholélithiase. Ces douleurs peuvent être continues et sourdes (obs. st. 12 et 15), et l’endolorissement irradie alors souvent dans l’épaule droite et gêne les mouvements du bras. Ou bien elles sont intermittentes, réalisant suivant

leur intensité des « élancements » (obs. st. 30) ou de

petites crises (obs. st. 6). Parfois, les crises décroissent régulièrement depuis l'opération (obs. st. 32), permettant à la malade des mouvements de plus en plus étendus

du bras droit.

On peut observer également des douleurs dans l’hypochondre gauche, à type de petites crises gastriques (obs. st. 31), liées à l’ingestion de certains aliments, et calmées par le bicarbonate de soude, ou des algies diverses, associées aux syndromes précédents, ou isolées. Une des

plus fréquentes semble la migraine (obs. st. 12).

b) LES TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX

Ils semblent beaucoup plus rares ici qu'après les cholécystectomies : la diarrhée n’est signalée qu’une fois (obs. st. 52), mais elle existait déjà avant l’opération et accompagnait une cholécystite suppurée grave. La persistance

des troubles dyspeptiques antérieurs est rare également.

c) L’ICTÈRE

L’ictère tardif des cholécystostomisés est habituellement dû à un calcul du cholédoque. Nous n’avons pas observé d’ictère autre que l’ictère précoce (obs. st. 5) que nous avons déjà signalé : d’ailleurs, cet ictère, qui demanda une réintervention un mois après la cholécys-

tostomie, était dû à un calcul du cholédoque.

d) LES TROUBLES GÉNÉRAUX

La fièvre est signalée assez fréquemment avec les dou-

leurs ; en général, elle reste modérée.

3° Résultats mauvais (4 cas — 13,8 %)

Trois de ces cas se sont accompagnés de fistules prolongées : l’un avec persistance de douleurs sourdes et de migraines violentes (obs. st. 12), chez une malade d’ailleurs tuberculeuse : l’autre avec endolorissement persistant de l’hypochondre et du bras droit (obs. st. 13) : enfin, un cancer secondaire de la vésicule (obs. st. 34), développé un an environ après la cholécystostomie. Dans un quatrième cas (obs. 33), la récidive des crises conduisit à une réintervention deux ans après la cholécystostomie : l'opération montra un bloc d’adhérences qui nécessita une résection du grêle, avec mort au septième jour.

Ces troubles persistants sont essentiellement des douleurs. Celles-ci réalisent soit une douleur sourde, tenace, de la région hépatique, avec les irradiations classiques à l’omoplate et à l'épaule droite, soit des crises rapprochées, soit enfin de véritables coliques hépatiques. Les troubles dyspeptiques sont habituellement dus à la persistance des troubles antérieurs à l'opération. Quand ils n’existaient pas avant l'opération, ils doivent faire soupçonner des adhérences où une sténose (obs. st. 33), qu’on recherchera par l'examen clinique et surtout radiolo-

gique.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

1° Examen radiologique

La constatation, après tétraïode, d’une vésicule se remplissant et s’évacuant bien serait le meilleur argument en faveur de la cholécystostomie. Il existe peu de publications à ce sujet. CarRÈR£E (Montevideo) a publié, en 1927, des examens faits six mois après cholécystostomie. Il distingue trois types de vésicule : des vésicules à rythme vésiculaire normal (se vidant avec injection

intraduodénale de glucose, qui est le plus faible excitant

de la contraction vésiculaire), des vésicules avec lésions

en foyer (ne se vidant pas avec la glucose, mais seulement avec un déjeuner abondant et varié) ; enfin, des vésicules sans valeur physiologique, qui ne se vident par aucun moyen. Nous n’avons pu faire qu'un examen de

ce genre, dans un résultat mauvais (obs. st. 13) : il a été

‘absolument négatif, mais la malade réalisait à la fois

. re e DMC RES Dr 1e Featr les plus mauvaises conditions de visibilité : obésité avec

éventration dans la région opératoire.

20 Tubage duodénal

Il semble avoir moins d'indications ici qu'après la cholécystectomie. Il serait pourtant intéressant d'étudier, après épreuve de Mecrzer-Lyon, l’évacuation de la bile que l’adhérence de la vésicule à la paroi à le droit

d’entraver.

Des examens systématiques des cholécystostomisés par le tétraïode et le tubage duodénal compléteraient heureusement les données expérimentales, cliniques ou histologiques que nous avons sur la valeur de la cholécystostomie. Nous n'avons pu, étant donné le mode de recrutement de nos malades et la faible proportion de ceux qui continuaient à souffrir, faire les examens que nous aurions voulu. Ces examens donneraient des indications utiles sur ia valeur fonctionnelle de la vésicule et sur les

cas justiciables d’une cholécystectomie secondaire.