L'IRRADIATION DOIT ÊTRE SUFFISANTE COMME DURÉE, ET CONTINUE

Nous avons déjà montré, tout à l'heure, l'importance de l’index caryokinétique.

On se propose, pour les épithéliomas spino-cellulaires, d'atteindre les cellules néoplasiques au moment où elles sont le plus sensibles, c’est-à-dire au moment de leur division.

Si nous supposons que l’irradiation est d’un temps X, les cellules détruites seront celles qui auront, pendant ce laps de temps, passé par le stade de mitose. Si l’irradiation est suffisamment longue, toutes les cellules du néoplasme auront présenté une caryokinèse et, par conséquent, auront été successivement détruites.

Le problème est donc le suivant : comment connaître le

Hide

temps nécessaire pour que toutes les cellules aient passé par Te stade de mitose?

Aucun moyen direct n'existe ; MM. pe Nagias et FoREs- TIER utilisent le procédé indirect de l’Index Caryokinétique.

Ils admettent que les durées d’ ra nons none sont

nécessaires : + De 1/50 à 1/100, irradiation de 10 jours.

De 1/150 à 1/200, irradiation de 15 à 20 jours. De 1/250 à 1/300, irradiation de 25 à 30 jours.

Dans les cas où aucune mitose n’est rencontrée dans les

préparations, la tumeur envisagée est assimilée aux formes

dont l'index est le plus faible, c'est-à-dire de 1/300. L'irradiation doit, pendant toute sa durée, être conti-

‘nue ; si, en effet, on suspend le traitement, ne füt-ce que

pendant quelques heures, des mitoses se produisent et les

cellules correspondantes ne sont pas détruites. On pourrait,

‘comme il est d’usage en Radiothérapie (c’est peut-être d’ail-

leurs une des principales causes de son échec) donner par dose fractionnée une quantité égale et allonger encore la durée totale. Mais les cellules qui n’ont pas été atteintes sont filles de cellules irradiées ; elles sont: plus radio-résistantes que les premières, le moment optimum pour les saisir est passé ; le traitement est fatalement voué à un échec.

Méthodes et Résultats

Le traitement par le Radium est, à l'heure actuelle, en complète évolution. Les uns préconisent telle nee qui demain la rejetteront pour en utiliser une autre.

Aussi n'est-il pas possible d'analyser, comme celles de M. Lenormanr, les observations de M. ProusT, en étudiant d’abord les différentes techniques dans un chapitre d'ensem-

ble, puis les résultats dans un autre. Ici, les méthodes uti- +

lisées ont sans cesse varié ; là, elles n'ont subi aucun changement fondamental.

Force nous est donc d'essayer de séparer les cas en divers grands groupes, ct d'en’ étudier les résultats isolément.

Quand le radiumthérapeute entreprend la cure d’un cancer de la langue, il doit, en réalité, résoudre deux problèmes : guérir la lésiqn locale, guérir ou prévenir la localisation ganglionnaire.

Or, pour la raison primordiale de ne pas exciter les cellules cancéreuses des masses ganglionnaires par le Radium intra-buccal, nous avons déjà dit que le traitement de la lésion locale seule était un non-sens. Pour la même raison, il est absolument indispensable de commencer par le temps ganglionnaire. Nous étudierons donc successivement celuici et celui-là. Nous indiquerons comment on peut et on doit les combiner.

En

Le Temps ganglionnaire

Ici, comme en pratique chirurgicale il faut, non pas seulement faire regresser et disparaître l’adénopathie existante, il faut surtout prévenir sa récidive. C’est là la phase délicate du traitement du cancer de la langue ; c’est la pierre -d’achoppement qu’à l'heure actuelle on n’est pas arrivé à supprimer. Aussi les méthodes se sont-elles multipliées, mais aucurie n'a donné des résultats vraiment satisfaisants. Autant l’on peut être sûr aujourd'hui de guérir une lésion Jocale par le radium, à la condition qu'elle soit au début de son évolution et que le traitement soit appliqué correctement, autant la guérison définitive de l’adénopathie est incertaine. |

Nous allons montrer ce qu’on a fait dans ce sens au centre anti-cancéreux de l'hôpital Tenon, et quelle a été l’évolution des idées de’MM. Proust et pe NaBias.

Deux méthodes n’ont jamais été employées par eux pour ce temps ganglionnaire

La curiethérapie à tubes nus ; La radiumpuncture.

Nous en dirons cependant quelques mots.

La cure ganglionnaire a toujours été effectuée soit par la chirurgie, | soit à l’aide d’un appareil extérieur.

Nous éudierons successivement ces procédés.

War À se: » cel 2 fe de Le “ DA A 1 ‘7 Le A 4 ! Re D ANR ES Are dre M EE D NE te CT MERE ET L'ENCRE PE SAME ENTREE TE ‘ Fm LS : r EE 0 ee

ra £ x AN a F d r à ve k | : RC Et È ‘ va à 0 £ 3

Te CURIECHÉRAPIE A TUBES NUS.

A l'inverse des no ons qui ttes al uniquement le rayonnement ultra- “pénétrant du Radium, c’està-dire les rayons y, celle-ci repose sur l’action caustique qu'a le rayonnement total de ce corps. Imaginée par JANEway, elle a été reprise par Quick. Nous allons voir les résultats qu'elle a donnés entre les mains de Rs Ci, Sur l'adénopathie.

Il utilise des tubes ee dé verre mince, decrron 3 mm. de long et de 0,3 mm. de diamètre, contenant envi- + © ron un millicurie d'émanation.

Quand il n'y a pas d adénopathie M QuicE ne Da fait rien, ou il se contente d'un traitement par une applica- Mir. "tiontexterne.:ll estime en effet que les Ilymphatiques du cou représentent une véritable barrière opposée à la maladie ; tant que leur envahissement n’est pas établi, ils ne doiveni 4 pas être enlevés chirurgicalement. D'ailleurs, dit- il, la disie section systématique ne met pas à l'abri d’une dissémination ultérieure, et les malades ne sont pas tous capables de supporter une telle intervention. | :' RS Quand les ganglions deviennent palpables, il pratique * alors leur cure complète du côté atteint, sous anesthésie locale, enlevant en bloc la chaîne entière, et répartit, dans tous les points suspects de la plaie opératoire, des petites doses de Radium. | Ly Quand, au contraire, la masse néoplasique a envahi les

organes voisins, sterno-mastoïdien, ou les gros vaisseaux, il préfère, dit-il, ‘porter les tubes d’émanation au sein même de la masse, d’une manière analogue à celle qu'il décrit pour la lésion locale et que nous étudierons plus loin. I re-

ferme la plaie par-dessus, Quand, en cours de traitement, apparaît un ganglion re isolé sous-maxillaire ou carotidien, il tend à faire l’exérèse + limitée du groupe atteint y posant des tubes comme dans le cas précédent sans toucher à l’autre ; ce n’est nullement une ete si l’on est plus tard contraint d'enlever

l’autre groupe et l'expérience montre, dit-il, que ce n’est pas souvent nécessaire. Quand une intervention est faite, il EL profite pour lier Ja linguale et parfois la carotide ex-: | terne. À Il à réalisé 58 fois cette. technique et a eu & cas de récidive ; d’où 25,8 % d’ échec. ; Nous n avons aucune expérience de ce procédé.

2° Ta RADIUMPUNCTURE..

Le perfectionnement et la vulgarisation de cette méthode a très heureusement influencé l’avenir de la curiethérapie. Quelques tentatives isolées (Dominicr en 1910, STEVENSON en 1914) avaient été faites, mais c’est REGAUD qui en à été le véritable promoteur (1919). ;

Appliquée aux adénopathies, elle n’a cependant donné que des résultats médiocres.

Déjà, en 1921, Recaup écrivait

« Ce qui est difficile, très difficile même, ce n’est pas de « porter les aiguilles au contact des ganglions ou dans leur « masse, c'est de les répartir avec la précision nécessaire « pour réaliser l’irradiation égale, c’est surtout de mainfe- « nir les aiguilles en bonne position, lorsque la peau est « mobile sur les ganglions. »

Duois-ROQUEBERT, en 1924, ne cite en effet qu'un seul cas dé guérison (cancer de la lèvre) sur 20 malades traités par cette méthode.

Une technique qu’il convient de rapprocher de celle-ci est celle que Dominicr préconisait déjà en 1908 sous le nom de Radium-Chirurgie. Elle consiste à extirper complètement ou incomplètement la tumeur ganglionnaire et d'abandonner dans la plaie opératoire des ‘tubes destinés à stériliser les noyaux cancéreux laissés en place.

BérARD a défendu cette méthode en 1924. À l'heure actuelle d’ailleurs, il y a renoncé au profit des colliers extérieurs placés après l'acte chirurgical complet (ablation lo- cale de la tumeur et cure ganglionnaire).

— II18 — | 3 fées { 0

Aucun malade du service de M. Prousr n’a été traité par ces diverses techniques ; aussi ne les citons-nous que pour mémoire.

! 4 on Dar CHIRURGICALE.

Les premiers traitements par le radium du cancer de la langue étaient DCR locaux ; aussi, en dehors des réci-

dives locales, dues à des erreurs de technique, était-il fré-

quent de voir survenir des récidives ganglionnaires postcuriethérapiques. Souvent on adressait alors le malade au chirurgien qui pratiquait l’extirpation plus ou moins large de la masse.

C’est, croyons-nous, à l’Institut du Rd que, pour la première fois, le 7 septembre 1920, on pratiqua une exérèse ganglionnaire systématique avant l'application de Ra-

dium (Thèse de DuBois-ROQUEBERT, observation 113, VI

B/15, p. 199). Encore n’a-t-on exécuté qu'un évidement Ca-' rotidien, et d’un seul côté,

Cette méthode, condamnée jusqu'à ces derniers temps par Recaup et ses élèves, n’a été employée par eux, de 1919 à 1922 inclus, que dix fois pour un cancer de la langue. y a eu 2 guérisons et 8 échecs.

.Au contraire, dès la création du service de curiethérapie de l’hôpital Tenon, M. Prousr s’en est fait l’ardent défenseur. A À

4x malades ont été traïtés, au point de vue ganglionnaire, par la chirurgie, le temps chirurgical précédant toujours le temps curiethérapique intra-lingual.

À la suite de l’exérèse, 2 fois une application préventive de rayons X a été faite, 15 fois on a de même mis en place un appareil de surface.

Il convient d'étudier séparément les diverses modalités du traitement.

A. La technique.

Sans vouloir entrer dans des détails chirurgicaux, il nous.

is ——

faut cependant signaler quelques! poinis de la lechnique | qu ont décrite MM. PROUST et MAURER en janvier 1925. Après avoir fait l’incision stellaire de MORESTIN, on dissèque le muscle sterno-cléido-mastoïdien, puis la veine jugulaire interne et le spinal en rejetant en haut et en avant la nappe cellulo-ganglionnaire. Puis disséquant la glande sous-maxillaire que l’on aborde en haut et en avant et dont : on coupe le canal de Wharton le plus en avant possible, on la rabat avec les ganglions sous-mentaux et sous-maxillaires-en bas et en arrière et on rejoint ainsi le plan de clivage postérieur déjà amorcé. La carotide externe, la linguale sont liées systématiquement ; l'artère faciale l’a été deux fois au cours de la dissection de la glande sous-maxillaire.

M. ProusT préconisait, en 1923, l’anesthésie rectale à l’éther. Il l’a abandonnée à cause de ses multiples inconvénients et se sert le plus souvent du mélange de ScHLEIcw.

Plusieurs autres auteurs, à propos des curages ganglionnaires précuriethérapiques ont décrit d’autres techniques. Celle de TrurreRT ne s'applique qu’à l’ablation des ganglions sous-maxillaires. Roux-BERGER en a imaginé une en 1920 dont la caractéristique est, après section première du sterno-mastoïdien et de la jugulaire interne, de relever le paquet à enlever vers le haut, en profitant du plan de cli- . vage entre jugulaire et carotide. R. BerNamp, tout récemment (oct. 1927) insiste sur certains détails opératoires et indique une technique voisine de celle de Roux-BERGER, mais sans sacrifice systématique de la veine.

Seule la technique de M. Prousr a été employée dans son service. |

B. Les morts opératoires.

Le malade-:avait toujours eu la cavité buccale soiïgneusement désinfectée avant l’opération, afin d'éviter les complications pulmonaires. |

Malgré cette précaution, les morts opératoires ont été assez nombreuses. La dissection large du cou, que ces interventions nécessitent, comporte une certaine gravité qui,