CHAPITRE I

Comme nous l'avons déjà dit dans la première partie de notre thèse, les méthodes sérothérapiques pour le traitement du tétanos (sous-cutanée préventive et sous-cutatanée curative) furent la suite naturelle des travaux de Behring et Kitasato. Quant à la méthode intra-cérébrale, plus contemporaine puisque son point de départ fut la ‘communication de MM. Roux et Borrel au congrès de

Madrid en avril 1898, elle mérite d’attirer davantage no-

tre attention, En effet, tandis que sur les deux premières

méthodes, connues et appliquées déjà depuis neuf ans, la

science possède des travaux de grand mérite et des do-

cuments nombreux, elle n’a sur la méthode intra-céré- : brale, à cause de sa nouveauté, que des renseignements trop peu précis et trop rares pour permettre de porter

une conclusion ferme ; aussi allons-nous insister plus par-

ticulièrement sur cette méthode et ne publier que des observations qui s'y rapportent. De la méthode sous- Violette = — : ne 4

arachnoïdienne de A. Sicard nous ne dirons que peu de chose, car elle n’est quère encore sortie du domaine de l'expérimentation et ce n’est que comme suite des travaux de Roux et Borrel que nous en parlerons.

Sérothérapie antitétanique sous-culanée préventive. — Après tous les travaux publiés sur ce point, en particulier ceux de Nocard, qui ont été cités, reproduits ou analysés par tous les auteurs quise sont occupés de cette question, il nous reste bien peu de chose à dire. La corclusion des travaux et expériences de Nocerd reste toujours vraie et l’on doit admet{re avec lui comme incone stable l'action préventive de la sérothérapie sous-cutanée. Pourtant un point mérite d’être éclairci ; dans certains cas, et nous en verrons un exemple avec notre observation XIV, la sérothérapie antitétanique préventive n’a donné ou paru donner aucun résultat ; ces échecs ne sont peut-être qu'apparents ; ainsi chez le malade qui fait l’objet de l'observation dont nous venons de parler, on injecta seulément 20 cm' de sérum antilétanique par la voie sous-cutanée à titre préventif; or, on peut se demander si cette quantité ne fut pas insuffisante. En effet, bien souvent, malgré les pansements antisepliques, il y a pendant un, certain temps production continue de toxine au niveau de la plaie et diffusion continue de cette toxine dans l’organisme. Il est bien évident que 20 cm de sérum antitétanique neutraliseront ou plutôt empêcheront Paction no- 5 CARE cive d’une certaine quantité de toxine, mais il -arrivera un moment où l’antitoxine sera débordée et où il y aura dans l’organisme plus ou moins de toxine libre qui ne.

tardera pas à provoquer l’apparition des contractures ; le. LES

Fe 1 ont ee

seul résultat que l’on aura obtenu par l'injection des 20 cm:

de sérum n’aura été qu'un retard apporté à l’évolution du

tétanos. De ce qui précède on peut conclure que la séro-

thérapie antitétanique préventive pour être efficace ne devra pas se contenter d’une seule-injection même assez considérable, de sérum; elle devra répéter ces injections. pendant plusieurs jours si elle ne veut pas rester impuissante.

Sérothérapie antitétanique sous-cutanée curative. —

Sur ce point encore, les travaux et expériences de Nocard font autorité. Nous n'avons pas jugé utile de les exposer ici à nouveau ; c’eut été refaire un travail qui a déjà été fait maintes et maintes fois. Disens seulement, et cela d'accord avec presque tous les auteurs qui ont étudié cette question, que cette méthode thérapeutique du tétanos n’a donné que des résultats très contestables’et que, malgré ce qu’en ont dit Behring et Kitasato, malgré un certain nombre d'observations italiennes qui paraissent favorables à la méthode, malgré encore certaines

observations françaises récentes (Bousquet, Scheyron,

Quénu, Lucas Championnière, etc.), les injections souscutanées de sérum antitétanique comme moyen curatf ne constituent pas-un traitement de choix ; on a même pu dire qu’elles n'avaient donné de guérison que pour les cas qui auraient quéri par le chloraloa la morphine (Tuffier) ; bien plus, d’aucuns ont prétendu qu’elles n'avaient aucune action même dans les tétanos chroniques (Berger), d’ au. tres enfin ont parlé d’effets malencontreux (Bazy). Sérothérapie antilétanique curative par la méthode

Pr MM. Roux et Borrel. — Avant RS

communication de MM. Roux et Borrel au Congrès de Mudrid (avril 1898), on avait pu dire que pour le tétanos nous n’en étions encore qu’au traitement préventif et que sa sérothérapie curative était tout entière à reprendre (Landouzy). Bieutôt une année s’est écoulée depuis cette communication et l’on se demande si de telles paroles pourraient encore être prononcées.

L'objet principal de notre travail était de répondre à cette question ; malheureusement, comme nous le verrons plus loin, il n’est pas possible de le faire d’une façon formelle soit dans un sens, soit dans l’autre et nous devous attendre qu'un plus grand nombre de faits soient venus nous éclairer sur ce point.

Mais revenons à la communication de MM. Roux et Borrel, qui fut le point de départ de la sérothérapie an- | tétanique intra-cérébrale, et résumons les résultats qui leur furent fournis par leurs recherches ; :

Après des considérations sur l’affinité spéciale de o

toxine tétanique pour les cellules nerveuses, considérations suggérées par les expériences de Wassermann et Takaki, MM. Roux et Borrel étudient d’abord la maladie tétanique que l’on obtient lorsqu'on inocule directement la toxine tétanique dans l'écorce cérébrale des animaux sensibles. Ils décrivent sous le nom de tétanos cérébral, une maladie très spéciale, caractérisée par des phénomènes d’excitation, des crises convulsives épileptiformes, des troubles moteurs, de la polyurie, etc. | se

Cette maladie tétanique est absolument différente du tétanos ordinaire avecles contractures sicaractéristiques;

elle n’en est pas moins spécifique. Suivant les points de

— JD

la substance cérébrale qui sont touchés, la maladie se présente avec dessymptômes différents quicorrespondent à l’excitation par Îa toxine de tel outel groupe cellulaire. MM. Roux et Borrel ont étudié ce tétanos cérébral chezle lapin qui est beaucoup plus sensible à linjection intra-cérébrale qu’à l'injection sous-cutanée, alors que, en revanche, le cobaye, le rat, la souris sont moins sensibles que par la voie hypodermique.

Complétant leurs expériences, ils prirent des lapins

immunisés contre l'infection sous-cutanée et les montrè-

rent sensibles à l’injection de 1/10 de centimètre cube de poison tétanique dans le cerveau, c’est-à-dire d'une dose qui, dans la cuisse d’un lapin neuf de même poids, ne déterminait même pas untétanos local ; pourtant le sang

de ces animaux était antitoxique; en effet, ils avaient re-

É çu jusqu'à 40 centimètres cubes de sérum antitétanique,

48 et 96 heures avant Einoculotién intra-cérébrale, c’est-

à-dire que l’antitoxine avait eu le temps de se répandre partout, et une goutte de sang d’un de ces lapins, ajoutée àla quantité de poison tétanique capable de donner un . tétanos cérébral mortel, la rendait inoffensive lorsqu'on

introduisait le mélange dans le cervéau d’un animal

neuf ; bien plus il suffisait que la piqûre intra-cérébrale

déterminât une légère hémorrhagie pour empêcher l’ap- parition des accidents. « On conçoit que cette minuscule

<extravasationde sang suffise parfois pour neutraliser la

« petite quantité de toxine introduite, surtout chez les la- « pins qui ont eu des doses énormes de sérum (Roux et

« Borrel) ». « Il y a donc une limite à ces. expériences,

< ajoutent: MM. Roux et Borrel. En réalité la portion du

mm DE —

« poison qui agit est celle qui est pour ainsi dire happée « par les cellules. Aussi la maladie est-elle souvent plus « lente chez les lapins au sérum, qui se comportent alors « comme les lapins neufs qui n’ont reçu que de très pe- « tites doses de toxine. »

De tout ceci on peut conclure que lantitoxine injeclée sous la peau, qui n’a pas pour les cellules nerveuses la même affinité que la toxine, reste dans le sang; elle matteint pas les cellules nerveuses et ne les protège pas.

La toxine au contraire pénètre dans la substance nerveuse, est extraite du sang, et fixée par les éléments nerveux pour lesquels ellea une affinité toute spéciale (Waäs- sermann et Takaki). Le contre-poison n’arrive donc pas

au contact du poison et ces deux substances, pourtant si rapprochées ne se rencontrent pas.

Le sérum est efficace contrela toxine mise sous la peau, puisque la majeure partie de celle-ci passera par le sang, mais il est impuissant contre le poison arrivé déjà aux centres nerveux, et ceci explique les échecs obtenus dans le traitement du tétanos déclaré: par les injections . sous-cutanées de sérum antitoxique ; il ne suffit pas de donner de l’antitoxine il faut la mettre au bon endroit, « il faut la mettre là même où progrese la toxine et « préserver les portions vitales de la moelle avant qu’el- « les soient atteintes ». (Roux et Borrel). Ce n’est donc pas dans le sang des tétaniques qu'il faut accumuler l’antitoxine pour les guérir, car lantitoxine neutralise bien le poison « qui circule. encore, mais elle n’atteint

« pas celui qui est fixé aux éléments de ‘la moelle

« épinière. Elle limite l’empoisonnement, si celui-ci est « trop avancé, la maladie suivra son cours, car la « toxine diffusera de cellule nerveuse à cellule nerveuse « à l'abri de lantidote ». (Roux et Borrel).

Partant de ces idées MM. Roux et Borrel imaginent 4e porter directement l’antitoxine dans la substance cérébrale. L’expérimentation leur donna raison et sans entrer dans tout le détail des expériences qu’il firent, disons qu'ils purent quérir des cobayes, des lapins, alors que ie tétanos était déjà déclaré depuis plus de quatorze heures et à un moment où linjection de doses massives de sérum sous la peau ne donne aucun résultat,

Voici quelques-unes de leurs conclusions : « Quelques « qouttés de sérum antitétanique dansle cerveau guéris-

« sent mieux le tétanos que de grandes quantités intro-

-« duites dans le sang ou sous là peau ».

« Les cobayes rendus tétaniques au moyen d’échardes

« peuvent aussi être quéris, de même que les lapins aux-

« quels on a injecté une dose mortelle de toxine dans les « muscles. »

« L’antitoxine portée dans le cerveau protège la moelle « supérieure alors que la moelle inférieure est déjà attein- «te par le poison, mais elle ne défait pas les lésions « accomplies; les contractures établies au moment de lin- « tervention persistent longtemps. »

. L’injection intra-cérébrale né sauve pas tous les ani-

« maux tétaniques ; si l’'empoisonnement des parties su-

« périeures de la mœælle est fait, la mort ne sera pas évi-

«tée. Il y à un temps après lequel l’antitoxine ne peut

« rien quelle que soit la façon dont elle est employée. L’in-

jection intra-crânienne augmente la période d’interven- « tion efficace. »

« Il est bien entendu que nous ne proposons pas « d’inonder d'emblée de sérumle cerveau des hommes « tétaniques. Il faut avant tout multiplier les essais sur « diverses espècés animales, car il se pourrait que sur « les chevaux et les moutons, par exemple, le résultat fût « différent de celui constaté chez les cobayes. Un ani- « mal dont le tétanos serait Eulbaire dès le début ne « guérirail peut étre pas mieux par le sérum rnjecté

« dans le cerveau que par le sérum injecté sous la

peau ».

La dernière partie du travail de MM. Roux et Borrel est consacrée à l'étude expérimentale de l’immunité acquise (active) et de l’immunité naturelle. Ils concluent que, au point de vue de la théorie de limmunité, l'étude du tétanos cérébral a permis de montrer que ce n’est jamais la. cellule nerveuse qui est rmmunisée. Toujours, l'immunité acquise, comme l’immunité naturelle, tient à ce que les toxines sont arrêtées avant d’aller atteindre les cellules sensibles. Ils ajoutent que toutes leurs expériences tendent à faire-abandonner complétement l’idée d’une accoutumance ou d’une insensibilité des cellules nerveuses, du moins des cellulesnerveuses du cerveau, chez un animal immunisé aclivement ou jouissant de l’immunité naturelle. Nous avons déjà, dans la première partie de notre thèse, exposé et discuté ces idées; nous n’y reviendrons pas ici.

Sérothérapie antitétanique curative par injections sous-arachnoïdiennes. — Avant de terminer ce chapitre, ee

nous allons exposer brièvement la méthode de M. A. Sicard sur le traitement du tétanos par injections sous-arachnoïdiennes intra-rachidiennes de sérum antitoxique. Cette méthode, qui n’est guère encore qu’expériméntale, bien que dans notre observation XI, elle ait ététentée, ne paraît pas devoir donner de résultats meilleurs que la méthode intra-cérébrale ; il semble même résulter au contraire que, tant entre les mains de M. Roux qu'entre celles de M. Sicard, elle n’a fourni que des résuhats nuls ou peu probants,

Quoiqu'il en soit, voici en quoi consiste cette méthode qui fut expérimentée sur des chiens: on doit opérer par la voie sous-arachnoïdienne lombaire, injecter des doses considérables de sérum antitétanique (60 à 70 cm°) et intervenir dès l'apparition des contractures, si l’on veut obtenir des résultats positifs et la survie définitive.

Lorsqu'on veut employer cette méthode chez un tétanique, il faut préalablement faire une ponction lombaire et évacuer une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien que lon remplace par une quantité à peu près équivalente de sérum antitétanique (60 à 70 cm. 3). A. | Sicard prétend qu'il « existe des différences très notables, « dans les résultats obtenus, entre l’inoculation sous l’a-

-« rachnoïde lombaire et l’inoculation sous l’arachnoïde

= « cérébral. La voie lombaire se prête mieux que la voie

« crânienne à l’inoculation de hautes doses de liquide età « la diffusion rapide autour du cortex cérébral et dans « les ventricules latéraux >».

- En outre du peu de résultats donnés, la méthode de

M. Sicard n’est pas sans présenter quelques dangers, ce

qui lui fera toujours préférer la méthode intra-cérébrale de MM. Roux et Borrel dont tous les chirurgiens ont reconnu linnocuité. En effet, n’y a-t-il paslieu de craindre, en faisant la ponction lombaire, qu'il ne se produise des effets de décompression, voire même un choc bulbaire capable d’amener l’arrè; complet de la respiration? sans doute cette syncope respiratoire peut n’être pas durable, mais il peut sè faire aussi que la mort s’ensuive, surtout chez les sujets qui présentent des lésions cérébrales ou médullaires. Pour ces raisons nous pensons que cette méthode ne devra être employée qu'avec une extrême pru-

dencé, d'autant que nous ne croyons pas qn’on puisse lui

rapporter, jusqu’à ce jour, un seul cas de quérison du

tétanos.

Laissons donc de côté cette méthode pour ne plus nous occuper que. de celle de MM. Roux et Borrel dans ses applications à l’homme. Avant d'examiner les moyens qui farent employés pour appliquer leur méthode à l’homme et d'envisager les résultats qu’elle a donnés, nous allons exposer et discuter dans le chapitre suivant toutes les observations que nous avons pu réunir sur ce point.