INTRODUCTION

-Il n'entre pas dans notre but de faire 1ei l’historique de la question tant débattue des Granulies Froides. Nous voudrions simplement confronter les opinions des divers auteurs qui ont publié sur ce sujet, et tenter de schématiser, puis définir aussi nettement que possible, ce qu'il faut entendre par ce terme.

Depuis la publication de Burnaxp et Savé,en 1924, sur les affections qu'ils classèrent sous le nom de « granulies froides et granulies chroniques », de très nombreux auteurs ont travaillé les uns à aflirmer les autres à infirmer cette nouvelle entité nosologique.

Nous nous bornerons à rappeler les travaux de FÉcole de Rist et leurs publications, ainsi que la thèse de Haurereurrre, en 1926 ; enfin ce furent de multiples études dans diverses revues et par les auteurs les plus variés.

Nous nous appuierons surtout sur la discussion qui à eu lieu le 15 juin dernier à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, où de nombreux auteurs affrontèrent leurs opinions sur cette question. Cette

discussion nous apparaît d'autant plus importante qu'elle à eu lieu en la présence de M. BurNaND qui a ainsi pu préciser son opinion, et définir plus nettement ce qu'il entendait par granule froide.

Nous remarquerons également que, parmi les observations présentées, un eertain nombre concerne des enfants, et nous devons rappeler à ce sujet la thèse présentée en 1930 par Mme Yvonne Hesse sur : € La granulie pulmonaire occulte et froide dans la grande enfance. ®

Un autre point sur lequel insista M. BEzançon et qui est un des points capitaux du problème est la difliculté d'interprétation des € aspects granuleux et trabéeulaires. »

Et tout d'abord qu'entendaient par ce terme de « Granulies froides et eranules ehroniques » les auteurs du mémoire de 1924, les créateurs de l’expression ?

nous paraît impossible de condenser la définition de BuürxaND et SaYÉ, mieux que ne l’a fait Havre- FEUILLE, lorsqu'il éerrt dans les conclusions de sa thèse

«. Elle est caractérisée par l'importance des signes radiographiques et la pauvreté des signes chniques. Ce contraste en fait une affection bien déterminée qui mérite de prendre place dans la nosologie de la tubereulose sous le nom de Granulie froide qui lui a été donné pat Burnanp et Savé.

Elle évolue sans fièvre avee un minimum de signes

fonetionnels et généraux : seule la fatigue est généralement très marquée ; la dyspnée est peu accentuée ; l’'amaigrissement souvent peu marqué. Elle ne ressemble pas à une granulie aiguë, même atténuée.

Les signes sthétacoustiques sont très réduits, parfois nuls ; pas de signes en foyer ; en plus quelques crépitations fines.

Le seul signe de certitude est fourni par le film radiographique : sur un fond généralement gris se dessine un semis de fines taches de 2 à 3 millimètres de diamètre, plus ou moins arrondies et à bords régulièrement flous. Ces taches sont plus ou moins disséminées aux deux champs pulmonaires. Elles sont généralement plus nombreuses et plus volumineuses aux sommets où elles peuvent exister seules. »

Le 15 juin 1934, M. Burxaxp allait au-devant des objections et abordait de lui-même les critiques émises au sujet de cette nouvelle forme de la tubereulose pulmonaire, Après réfutation des thèses adverses, il concluait en ces termes :

« On pensera au diagnostic de granulie froide lorsque, sur la radiographie thoracique d’un sujet apyrétique, on aura la surprise de découvrir une image typique de granulie : des micro-nodules imnombrables répartis très largement et d’une mamière relativement uniforme sur les deux champs pulmonaires, à l’exclusion de lésions d’un autre type (on peut cependant admettre l'existence éventuelle de foyers concomitants d’un autre type : cavernules

finement cernées, minimes et évidemment accessoires).

Une fois constatée cette rencontre d’éléments tout à fait particulière, le diagnostic s’orientera plus nettement vers la granulie froide s’il existe quelques siones discrets d’imprégnation tuberculeuse, des antécédents personnels ou familiaux suspects, une concomitance de lésions bacillaires extra-pulmonaires et l’absence de tout élément personnel ou anamnestique permettant de soupçonner une étiologie non bacillaire. »

Nous voyons ainsi que les cadres de ce syndrome sont étrangement étroits, et que les précisions nouvelles de Burnanp ne sont pas faites pour augmenter le nombre des observations sur cette forme, nombre qui était pourtant déjà minime.

Si l’on parcourt les publications qui ont paru, on voit que, même chez les auteurs les plus sérieux, toutes -les observations ne rentrent pas dans les limites que trace le créateur du syndrome, loin de là.

Ne peuvent être qualifiées granulies froides que des lésions :

19 Apyrétiques ;

2° S’accompagnant d’un état général bien con- Servé ;

30 Ne donnant que des signes fonctionnels minimes, ou même dépourvues de tout symptôme fonctionnel ou clinique.

40 Bi-latérales et généralisées à la totalité des. deux champs.

He

Tous ces caractères étant réunis, il restera à faire la preuve de la nature tuberculeuse de ces lésions, qui, pour BurNanp pourra s'affirmer sur ce que nous étions convenus jusqu'ici de considérer comme des signes de probabilité et non de certitude.

Il ressort donc que la seule base scientifique de ce diagnostic est l’examen radiologique, et que sur lui seul on pourrait porter le diagnostic.

En effet, les autres signes ne sont que des signes négatifs, et 1l peut sembler audacieux d’aflirmer une tuberculose sur de l’apyrexie, une intégrité presque absolue de l’état général et sur des troubles fonctionnels nuls ou minimes.

Ceci ressemble étrangement aux théories de ère de début de la phtisiologie, où l’on galvaudait avec la plus grande facilité, et la plus grande conviction, des diagnostics de tuberculose sur des signes inexistants, tels les respirations € anomales » des sommets ou les rudesses respiratoires du sommet gauche chez l'enfant. |

Du moins reste-t-il la radiologie qui doit, avec les restrictions que pose Burnanp, être suflisamment caractéristique ?

lei encore, la chose peut se discuter. Certains ont soutenu qu'il pouvait s’agir d’affections pulmonaires bacillaires non granuleuses mais à lésions de petit volume. Plus encore, des affections non tuberculeuses pulmonaires, voire même extra-pulmonaires, pourraient donner les mêmes signes radiographiques ou tout au moins des signes prêtant à confusion. C’est

ER

le cas des pneumokonioses et des carcmoses miliaires, c’est le cas des hémoptysies et même de certaines cardiopathies.

La clinique ne permet pas d’affirmer, la radiologie expose à erreur, peut-être lévolution nous permettra-t-elle d’être plus aflirmatifs dans notre dia-” onostic étiologique. Là encore, les discordances d'opinion sont la règle, et le propre des oranulies froides serait de conserver sa symptomatologie minimale pendant toute sa durée évolutive, la terminaison pouvant d’ailleurs varier de la guérison à la mort.

En présence de ces difficultés, de ce flottement, où il semble que le diagnostic soit uniquement question d’intuition —- si tant est qu'il réponde à une entité — quelle attitude doit-on adopter, que doit-on penser de la maladie de BurNAaND ?

C’est là le problème que nous voulons tenter de solutionner en étudiant ce que représentent, tant au point de vue anatomo-pathologique qu’au point de vue radiologique les fameuses granulations de la granulie froide.

Nous -confronterons également les diverses opinions sur l'étude clinique et thérapeutique de cette forme de tuberculose qui ne nous apparaît pas aussi bénigne qu’on a bien voulu le dire.