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fait intervenir la tension élastique exercée par des tubes en caoutchouc. Redard (1) préfère les redressements successifs sous des appareils plâtrés.

Méthode mixte. — Quand la rétraction musculaire et tendineuse oppose une résistance trop grande au redressement, on peut pratiquer la ténotomie souscutanée ou mieux à ciel ouvert. La section des fléchisseurs ne nous semble pas indiquée, car il est à craindre qu'elle ne compromette les fonctions des doigts en cas de non-réunion des extrémités tendineuses sectionnées. On ne doit pas non plus couper les adducteurs, car les muscles antagonistes prendraient la prépondérance et repousseraient constamment la main dans sa position pathologique. Après la section des tendons, on met Ja main dans un appareil plâtré ou une gouttière pendant quel-

. ques semaines et on continue par l'application d'un appareil orthopédique.

Sayre (2) préfère à la ténotomie la résection du cubitus pour faciliter le redressement de la main. L’'intégrité musculaire est ainsi conservée.

Après le redressement par les deux méthodes que nous venons d'indiquer, il faut faire exécuter au membre un travail approprié, combattre l’atrophie par des électrisations, et imprimer aux doigts des mouvements pour les rendre plus souples.

. On peut modifier l'incurvation du cubitus par lostéoclasie ou l’ostéotomie.

(1) RebARD. — Chirurgie orthopédique.

(2) SayREe. — N.-York Med. J., 1893, p. 590.

| DORA Arthrodèse. — Elle consiste essentiellement à remédier au défaut de solidité du poignet résultant de l'absence du radius par la soudure du carpe À l'extrémité inférieure du cubitus.

Pour arriver à ce résultat, on peut faire une résection très légère. ou mieux un grattage du cubitus, l'avivement des o$ du carpe et on suture les deux segments osseux. L'opération peut s'accompagner de ténotomies en respectant toutefoisles adducteurs et les fléchisseurs. On place le membre opéré dans un appareil plâtré en conservant une bonne position et on obtient ainsi une ankylose osseuse.

Sayre, comme nous l'avons vu dans l’Obs. IV, a même essayé de laisser le cubitus libre et de ne pas pratiquer de suture osseuse. Il espérait ainsi obtenir un membre plus utile. Trois semaines après l'opération il imprime à la nouvelle articulation des mouvements de flexion et d'extension pour prévenir l'ankylose. À la suite de ce traitement, le malade put exécuter volontairement des mouvements et la préhension des objets fut rendue plus facile qu'auparavant. Pour empêcher la main de se dévier en dehors, on appliqua un appareil orthopédique per: mettant les mouvements de flexion et d'extension et supprimant tout mouvement de latéralité.

Récemment Bardenheuer (1) a proposé une opération très originale, consistant à remplacer le radius, au moins dans sa partie inférieure, par de l'os et à

(1) In RINCHEVAL, Ach, f. path. Anat., 1894, p. S02.

PAs TUE corriger ainsi sûrement et d’une façon stable la position défectueuse de la main.

- Voicile manuel opératoire : Incision le long du cubitus. On délivre cet os de ses attaches et on luxe de nouveau la main sur le côté radial. Le cubitus est fendu longitudinalement avec un couteau à résection jusqu'à sa moitié environ. On divise ainsi la moitié inférieure du cubitus en deux fragments, l'un radial, l’autre cubital. Le carpe est gratté et avivé. Les fragments sont écartés (l’écartement peut atteindre 2 cent. 1/2 à 3 cent.) et, dans la fente ainsi obtenue, on introduit le carpe que l’on fixe par deux clous, l'un sur le côté radial, l’autre sur lé côté cubital. Suture des téguments. Le membre est placé en bonne position dans une gouttière pendant huit jours. Plâtre pendant cinq semaines. :

Rincheval dit que l'opération est relativement facile si l'on procède avec prudence. Il peut se présenter un incident opératoire, c’est la fracture du fragment radial à la pointe de l’angle de séparation. Mais cela ne porte aucun préjudice au résultat

L'introduction du carpe dans la fente osseuse ne donne lieu à aucune difficulté, surtout si le carpe est déjà diminué par l'absence congénitale du scaphoïde et du semi-lunaire. |

Dans les cas d'incurvation prononcée du cubitus, après cette opération, la main est en abduction. Bardenheuer conseille alors l’ostéoclasie du cubitus et son redressement consécutif.

Bardenheuer a fait trois opérations de ce genre. La première sur un enfant de six mois bien déve-

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loppé (son avant-bras droit était plus court que le gauche de deux centimètres); la deuxième, sur un enfant de dix ans atteint de carie de l'extrémité inférieure du radius avec varus considérablede la main; la troisième sur un enfant de sept semaines qui fait l’objet de l’obs. V.

Le résultat fut aussi bon que possible, aussi bien au point de, vue fonctionnel qu'au point de vue esthétique. Chez les deux premiers opérés, le fonctionnement est bon; la mobilité du poignet est suffisante, presque normale. Chez le troisième, le résultat paraît satisfaisant,, mais l'opération est de date trop récente pour qu’on puisse émettre un avis valable,

Rincheval a revu,un an etdemi après l’arthrodése, le premier opéré de Bardenheuer. La différence de longueur des avant-bras, qui atteignait auparavant deux centimètres, n’était plus que de un centimètre.

Mac Curdy (1) n'ayant pas pu employer la méthode de Bardenheuer, a faitlarésection du cubitus sur un enfant de cinq mois, atteint d’une double absence congénitale du radius avec main bote. Les parties molles étaient trop courtes pour permettre au carpe d'arriver à la hauteur du cubitus. Il fit la résection partielle du cubitus et aviva par le grattage le semi-lunaire. Puis le semi-lunaire et l'extrémité inférieure du cubitus furent perforés et réunis par des fils de soie. Il fallut sectionner les tendons du côté radial avant de pouvoir redresser la

(4) MAC CÜRDY. — N. York Med. J., septembre 1895.

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ET main Le membre fut mis dans un appareil plâtré. Résultat bon. L'opération fut faite du côté gauche seulement ; celle du côté droit était déjà projetée quand le malade succomba, cinq mois après, de tuberculose pulmonaire.

R.-H. Sayre (1) fit porter, dans un cas, la résection sur.le carpe. Le cubitus était si petit qu'il semblait absolument impossible de le faire glisser pour l’'amener jusqu’au carpe. Alors il fixa le cubitus à une surface articulaire artificielle faite dans le carpe.

La résection et la suture osseuse aboutissent fatalement à l’ankylose.

Dans le cas où le carpe s'articule au cubitus par une bonne articulation, Sayre a proposé de sectionner le cubitus juste au-dessus de la surface d’articulation, de le tourner sur lui-même à angle droit de façon à ramener la main dans sa position normale et de suturer dans cette position.Nous n’avons pas trouvé d'observations relatant une opération de ce genre.

L'opération de Bardenheuer permet,dans la suite, des mouvements assez étendus. Bardenheuer, Rincheval et Curdy conseillent d'intervenir de meilleure heure possible, de préférence avant l’âge de 4 an, car alors la division du cubitus est beaucoup plus facile. Mais une objection se produit : l'opération doit avoir une influence sur l'accroissement en longueur du cubitus. En effet, Nové-Josserand AS . (1) Acad. Méd., New-York, 1897.

LRQ RE (Thèse Lyon, 1893) a fait, sur un lapin de 15 jours, une section longitudinale du cartilage conjugal inférieur du radius avec écartement des fragments. Il obtint, vingt-quatre jours après, un raccourcissement de 1 mm. 1/2%et une ossification de la diaphyse et de l'épiphyse. |

Cependant Rincheval n’a trouvé sur le premier enfant opéré par Bardenheuer qu'une différence de longueur de 1 em., un an et demi après l'opération, alors qu’elle atteignait auparavant 2 cm. Dans ce cas-là, l'excitation mécanique du cartilage épiphysairene paraît pas avoirexercé d'influence enrayante sur l'accroissement. Rincheval a répété l'opération sur de jeunes lapins et de jeunes chiens.

Chez un lapin de 4 semaines, il a obtenu un tres bon résultat.Le membre est capable de fonctionner. Ses mouvements sont satisfaisants. Dix semaines après l'opération, on fait l’autopsie. La fente osseuse a totalement disparu et est remplacée par de l'os. Le membre opéré est de 7 mm. plus court que le membre sain, différence que Rincheval explique par le déplacement du carpe et sa transplantation entre les deux fragments.

D'ailleurs, le raccourcissement du membre supérieur ne doit pas inquiéter outre mesure le chirurgien pourvu que le membre soit utile (Sayre).

Quand faut-il intervenir et comment faut-il intervenir ? — Tous les auteurs sont d'accord à déclarer qu'il faut intervenir de meilleure heure possible. Dans l'absence congénitale du radius, la malforma-

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tion va en s'aggravant à mesure que le sujet avance en âge. La main accentue de plus en plus sa position pathologique grâce à des rétractions tendineuses et musculaires.Le membre devientinutileou à peu près, l’atrophie musculaire prend des proportions graves et peut devenir irrémédiable. Il n’est pas jusqu’au système osseux qui ne se ressente du non-fonctionnement. Jäger a démontré que l'accroissement longitudinal d'une extrémité dépend en premiére ligne de son fonctionnement. Donc, position de plus en plus défectueuse de la main, atrophie du membre en épaisseur et en longueur, si bien que le membre finit par devenir complètement impotent, inutile, gênant même.C'est dans ces cas que Kümmel a proposé la désarticulation et Pauli lamputation.

Il faut intervenir le plus tôt possibie, avant l’âge d'un an, faire le redressement de la main, appliquer un appareil, laisser aux doigts leur libre mouvement et veiller à ce que le membre travaille, soit par les” massages, soit par l’électrisation.

Si les moyens de contention ne remédient pas au défaut de solidité du poignet et ne permettent pas le fonctionnement utile du membre, si la main ne peut être redressée, alors seulement il faut intervenir par la méthode sanglante.

Quelle opération faut-il conseiller ? Certes, l'opération de Bardenheuer parait parfaite puisqu'elle a laissé, dans les quelques cas que nous connaissons, une mobilité suffisante. Malheureusement, les observations en sont encore restreintes, on ne peut se

N uv à de CRT Ar:

Me baser que sur un petit nombre de faits et c'est l’avenir qui nous apprendra sa valeur exacte.

L'inconvénient de la résection et suture est l'ankylose. Néanmoins, malgré cette ankylose, le membre possède encore une grande utilité et nous ne serons pas si pessimistes que Burckhardt pour qui une intervention pareille est non seulement sans espérances, mais contre-indiquée.

Lorsque les moyens orthopédiques deviennent insuffisants, lorsque le sujet avance en âge (9 à 10 ans), on peut faire l’arthrodèse. On est alors placé dans de meilleures conditions de terrain. Le sujet supporte mieux l'opération et le résultat est préférable.

C'est ce que M. le professeur agrégé Siraud à proposé pour là malade de l'obs. |. Appareils orthopédiques jusqu'à l’âge de 10 ans. Arthrodèse à cet âge. On pourra même tenter de conserver la mobilité de ia nouvelle articulation par la méthode de Sayre relatée dans l'obs. IV, quitte à faire, plus tard, une suture osseuse si cette méthode ne donne pas de résultats. è