EXPOSE DE LA METHODE

Objections qui lui sont faites

Notre intention n’est pas d’ériger en statistique les 22 observations que nous avons pu réunir et d’en conclure que l’accouchement prématuré artificiel est d’une bénignité absolue pour la mère, puisque nous n’avons pas eu un seul cas de mort de la femme, et que, d’autre part, il fait courir à l’enfant le minimum de risques puisque nous arrivons à une mortalité infantile qui n’est que de 4,3 %. Ce serait là, en effet, un résultat absolument faux, ce dont il serait facile de se rendre compte en consultant tous les auteurs qui se sont occupés de la question, et dont les statistiques sont autant de résultats différents. Une statistique ainsi faite isolément n’est pas une preuve puisqu'elle peut être immédiatement infirmée par une autre. Nous avons voulu seulement montrer, par des exemples, les conditions dans lesquelles nous avons vu pratiquer l’accouchement prématuré avec les meilleures garanties de succès.

Et tout d’abord, jamais nous n’avons vu interrompre la grossesse avant la fin du huitième mois ; c’est là du reste, toutes les fois qu’on en a la possibilité, la règle qu’il faut suivre, car c’est un fait acquis et logique en lui-même, qu’avant cette date, l’organisme fœtal n’a pas atteint un développement tel qu’il puisse impunément affronter un milieu pour lequel il n’est pas encore fait : tandis qu’à partir du neuvième mois de la vie intra-utérine, il a acquis son développement presque définitif et, pourvu qu’il soit placé dans les conditions spéciales que nous envisagerons plus loin, il ne doit en résulter pour lui aucun danger immédiat.

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Mais, objecte-t-on : vous nous dites que vous allez interrompre à huit mois révolus la grossesse de telle ou telle femme, pour cela, il vous faudrait exactement connaître l’âge de cette grossesse, et vous l’ignorez. Cette objection a sa valeur, car à moins qu’il y ait eu coït unique, il est assez difficile, d’après les simples commémoratifs, de fixer une date précise ; mais il semble, malgré tout, qu’un examen appro- -fondi de la femme, donnant les dimensions de l'utérus et celles de l’enfant, un interrogatoire sérieux portant sur l’apparition des mouvements actifs, la date aussi exacte que possible des troubles qui ont pu marquer le début de la grossesse, les modifications portant sur le col utérin, etc..…., tous ces renseignements une fois groupés, doivent nous donner une quasi-certitude de l’époque de la fécondation ou du moins une différence très minime entre nos calculs et la réalité.

Mais il ne s’agit pas seulement de l’âge de la grossesse, il faut aussi connaître le degré d’angustie pelvienne et se demander'si le rétrécissement n’est pas trop accentué pour ne laisser passer qu’un enfant de dimensions et de développement beaucoup trop restreints pour qu’il puisse vivre. Dans les différents cas que nous avons examinés, nous avons toujours vu s’efforcer de ne provoquer l’accouchement que lorsque le diamètre promonto-sous-pubien n’était pas inférieur à 10 centimètres. Trois fois seulement, nous avons vu déroger à cette règle, comme nous le signalons dans les observations V et XII, parce que dans ces deux cas les dimensions respectives des enfants pesant seulement : l’un 2.080 grammes, l’autre 2.650, ne devaient pas s'opposer à leur passage à travers la filière pelvienne. Dans le troisième cas (observation XI), nous trouvons le seul cas de mort de l’enfant, qui pèse 2.550 grammes, par asphyxixe blanche, après extraction à travers un bassin dont le promonto-sous-pubien était de 9,5. Somme toute, entre les adversaires de l'accouchement prématuré provoqué, qui le repoussent systématiquement et ses partisans à tout prix, nous voyons suivre le précepte du professeur Bar « la vérité est entre ces deux opinions extrêmes , on peut admettre qu’un enfant qui n’a que huit mois,

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pesant plus de 2 kilogr., peut généralement s'élever aisément sans se ressentir dans l’avenir de sa naissance prématurée ; qu’au-dessous de cet Âge et de ce poids, les conditions sont défavorables.

… Si on admet le principe, la provocation de l’accouchement avant huit mois de grossesse, apparaîtra comme une intervention de grande exception dans le cas de rétrécissement pelvien : elle ne sera guère pratiquée que dans les cas où l’état morbide de la mère la rendra nécessaire ».

Régime diététique. — Jamais nous n'avons vu appliquer devant nous le régime débilitant qui fut quelques fois employé pour s'opposer autant que possible au développement normal de l'enfant, tout en laissant la grossesse aller à terme. Cela eût été cependant facile, car si beaucoup de ces femmes n’arrivaient au dortoir qu’à la fin du huitième mois ou même dans le cours du neuvième, plusieurs aussi entraient au cours du cinquième et du sixième. Il est à remarquer du reste que cette méthode du régime diététique, malgré les excellents résultats que certains accoucheurs prétendent en avoir obtenu, n’a jamais réuni qu’un nombre très restreint de suffrages. Cazeaux et Depaul se sont du reste élevés contre ce mode de traitement, qui par lui-même semble irrationnel et qui devra sans doute donner de nombreuses preuves de sa réelle efficacité avant d’entrer définitivement dans la pratique.

Un premier point est donc acquis : seules sont accouchées prématurément les femmes arrivées à la fin du huitième mois de la grossesse et n'ayant pas un diamètre promonto-sous-pubien généralement inférieur à 10 centimètres.

Procédés employés. — Voyons maintenant la méthode employée.

Si nous nous reportons aux observations, nous constaterons qu’elles signalent toujours comme agents provocateurs du travail, la sonde de Krause, l’écarteur Tarnier ou le bal- ‘on de Champetier de Ribes.

Quel que soit le moyen employé, une précaution indispensable s’impose : une stérilisation complète du champ opé ratoire, des instruments et des mains de l’opérateur.

Pour la désinfection du champ opératoire il devrait être, pour plus de sûreté, procédé à la suppression totale par je rasoir des poils de la région, mais dans la pratique on y recourt assez rarement. Après plusieurs injections vaginales d’eau bouillie chaude, on désinfecte minutieusement la région tout d’abord par un long savonnage avec une brosse douce où mieux à l’aide de tampons d’ ouate hydrophile qui éviteront ainsi à la malade toute sensation désagréable ou douloureuse. Cela fait, on décape la peau à l'alcool coupé d’un peu d’eau tiède et on continue la désinfection par un lavage au permanganate au 1/1000 qu’on décolore au bisulfite : on termine par un lavage au bichlorure de Hg. également en solution au millième et on isole enfin la région désinfectée en la garnissant de compresses stériles qui la protègent des contacts septiques.

Dix fois on s’est servi de la sonde de Krause : Il est à remarquer qu’on a eu presque toujours exclusivement recours à elle chez des primipares à col peu perméable où l’introduction d’un écarteur ou d’un ballon eût présenté des difficultés plus grandes. La sonde de Krause a toujours trouvé beaucoup de détracteurs et son emploi tend à se faire plus rare : on lui reproche, lorsqu'on l’introduit entre le segment inférieur de l’utérus et les membranes, de perforer plus que tout autre ces membranes, d’évacuer ainsi trop tôt le liquide amniotique et de nuire par là même à la régularité du travail. Le D° Oui déclare, dans son étude sur les principales méthodes de provocation de l'accouchement prématuré, que son emploi doit être absolument prohibé sauf les cas de nécessité absolue car, d’après ses nombreuses recherches, le travail marche beaucoup plus lentement et les enfants succombent en proportion plus grande qu’avec les autres procédés. Dans les cas, dit-il, où il est indiqué de provoquer l'accouchement chez une primipare à col peu perméable, on doit avoir recours d’abord au ballon du professeur Tarnier, suivi, aussitôt que le canal sera suffisamment ouvert, par le ballon de Champetier de Ribes.

Dans les cas que nous avons enregistrés, deux fois seulement le travail a atteint ou dépassé 48 heures, mais deux

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fois aussi sa durée totale depuis l’introduction des sondes jusqu’au moment de l’accouchement n’a été que de 6 heures et demi et de 11 heures, et si nous prenons une moyenne, nous la trouvons relativement peu élevée, puisqu'elle est de 21 heures et demi. Pour ce qui est de la rupture précoce que son introduction détermine, nous ne l’avons constatée qu’une seule fois, encore s’agit-il précisément de cette femme, qui après un travail normal de 11 heures, mit au monde un enfant vivant du poids de 2 kil. 630.

L’écarteur Tarnier qui agit et comme excitateur et comme dilatateur, puisqu'il exerce sur le col une légère pression excentrique, est réservé pour les multipares dont le col est plus ouvert et rendu par conséquent plus perméable par ie ou les accouchements antérieurs, accepte plus facilement l’intromission des branches.

Les cas dans lesquels on a appliqué l’écarteur Tarnier ont donné, tant au point de vue de la longueur du travail qu’à celui de la rupture des membranes, des résultats plus proprobants encore. En effet, sur les dix fois où il fut appliqué, le travail a été une première fois de 33 heures, une seconde de 36 et enfin une troisième de 24. Par ailleurs, nous notons des temps variant entre 7 et 15 heures et si ici encore nous prenons une moyenne, nous trouvons 8 heures et demi à peine. A signaler d’autre part, que pas une fois nous n’eüûmes à constater la rupture de la poche des eaux au moment de son introduction.

Dans le seul cas où chez une III pare, on eut l’occasion d'employer un petit ballon de Champetier de Ribes, le travail eut une durée totale de 28 heures.

Nous n’avons nullement l'intention, d’après ces résultats donnés par la sonde de Krause et l’écarteur Tarnier, de mettre en doute la valeur et l’utilité du ballon. Nous reconhaissons, avec le D' Oui, que nombreux sont les cas, où lorsque la perméabilité du col est suffisante, il est indiqué de placer immédiatement le ballon de Champetier de Ribes, lorsqu'on veut, par exemple, activer le travail dans un cas de rupture prématurée des membranes, alors que tous les autres procédés seraient insuffisants. Il faut également ad-