INTRODUCTION

Le bismuth, nouveau venu à côté du mercure et des

arsenicaux, paraît s'imposer dans la lutte contre le tré-

ponème et jouir dès maintenant auprès du public médical d’un succès mérité.

Son action rapide et durable, la simplicité de son emploi font du nouveau médicament, facilement accepté par le malade, une arme puissante.

Il serait téméraire cependant de vouer au mépris de vieux serviteurs, et de chasser de notre arsenal thérapeutique, trop pauvre encore, le mercure et Parsenic qui ont fait leurs preuves et doivent garder notre confiance, et leurs indications.

Il y a cependant des cas malheureux où le mercure el l’arsenic sont impuissants :

Syphilis mercuro-résislantes et arséno résistantes : si un hasard, bien exceptionnellement probable, ne fait pas des mêmes cas des syphilis bismutho-résistantes, le nouveau médicament permeltra au médecin vouéjusqu’alors à son regret, au rôle de spectateur, un rôle actif et salutaire.

Accidents nerveux chez des syphilitiques anciens,

lésions anciennes non modifiées par les anciens médicaments : on à attribué au bismuth une action particulièrement heureuse sur les syphilis anciennes et en quelque sorté élective sur le système nerveux (certains tabès considérablement améliorés). |

Intolérance de certains malades au mercure et à l’arsenic : parmi les syphilitiques anciens, nombreux sont les aortiques, les rénaux; c’est souvent, pour le praticien, un véritable problème que d’instituer pour ces malades un traitement spécifique, devant la menace de blocage d’un rein déjà déficient. Le bismuth permettra-t-il d'agir avec moins de risques ? On a fondé sur lui de grands

espoirs...

Nous nous sommes proposé d'étudier ici l’action du bismuth sur le rein, particulièrement au cours du traitement de la syphilis, en apportant à la suite des renseignements puisés chez les auteurs nos observations personnelles prises dans le service de Monsieur le Professeur agrégé Rathery à qui nous renouvellons nos remerciements et l'expression de notre respectueux dévouement.

De nombreux auteurs ont étudié l’action toxique du bismuth et ont signalé la fréquence de la népbrile bismuthique.

En 1829, Kerner observe un cas de mort par ingestion de 8 grammes de sous-nitrate de bismuth. En même temps que « de l'inflammation de la bouche, il y eut des œdèmes et de l’anurie ».

Stephanowich,en 1869, après administration de citrate de bismuth ammoniacal constate une dégénérescence graisseuse des reins comparable à celle que produit le phosphore.

Kocher observe, en 1882, chez des opérés pansés avec du sous-nitrate de bismuth, ou ayant reçu des applications de pâte bismuthée, des accidents divers parmi lesquels : légère albuminurie avec présence de cylindres épithéliaux huit jours après Papplication ; ces phénomènes cessèrent quand on cessa le traitement ; (le malade avait présenté un liséré gingival).

Dans un second cas, il signale, dans lPurine de l’opéré, des éléments épithéliaux, sans albuminurie.

Dalché, en 1883, constate de l’albumine chez une brü-

pe er

lésions anciennes non modifiées par les anciens médicaments : on à attribué au bismuth une action particulièrement heureuse sur les syphilis anciennes et en quelque sorté élective sur le système nerveux (certains tabès considérablement améliorés). :

Intolérance de certains malades au mercure et à Parsenic : parmi les syphilitiques anciens, nombreux sont les aortiques, les rénaux; c’est souvent, pour le praticien, un véritable problème que d’instituer pour ces malades un traitement spécifique, devant la menace de blocage d’un rein déjà déficient. Le bismuth permettra-t-il d'agiravec moins de risques ? On a fondé sur lui de grands

espoirs,

Nous nous sommes proposé d'étudier ici l’action du bismuth sur le rein, particulièrement au cours du traitement de la syphilis, en apportant à la suite des renseignements puisés chez les auteurs nos observations personnelles prises dans le service de Monsieur le Professeur agrégé Rathery à qui nous renouvellons nos remerciements et l'expression de notre respectueux dévouement.

De nombreux auteurs ont étudié l’action toxique du bismuth et ont signalé la fréquence de la néphrite Bismuthique.

En 1829, Kerner observe un cas de mort par ingestion de 8 grammes de sous-nitrate de bismuth. En même temps que « de l'inflammation de la bouche, il y eut des œdèmes et de l’anurie ».

Stephanowich, en 1869, après administration de citrate de bismuth ammoniacal constate une dégénérescence graisseuse des reins comparable à celle que produit le phosphore.

Kocher observe, en 1882, chez des opérés pansés avec du sous-nitrate de bismuth, ou ayant reçu des applications de pâte bismuthée, des accidents divers parmi lesquels : légère albuminurie avec présence de cylindres épithéliaux huit jours après Papplication ; ces phénomènes cessèrent quand on cessa le traitement ; (le malade avait présenté un liséré gingival).

Dans un second cas, il signale, dans l’urine de l’opéré, des éléments épithéliaux, sans albuminurie.

Dalché, en 1883, constate de l’albumine chez une brü-

Core

dégénérescence graisseuse ; à la section, selon le grand axe, la substance corticale est très tuméfiée et présente la même coloration blanche avec stéatose au début.

Au microscope, le rein présente des altérations considérables de Pépithélium ; les glomérules sont simplement congestionnés sans lésion des capsules de Bowmann. Les cellules épithéliales des tubes contournés sont altérées à des degrés différents : tantôt on observe la tuméfaction trouble avec exsudation de boules colloïdes obstruant la lumière des tubes ; tantôt la néphrite est plus avancée et on est en présenee d’un épithélium abrasé, déchiqueté. Certaines de ces cellules présentent de l’infiltration graisseuse. Les vaisseaux ne sont pas altérés, le tissu conjonctif n'est pas proliféré.

Hahne (1905) cite une femme atteinte de brülures étendues pansée avec une pommade au sous-nitrate de bismutbh, qui présenta de l’albuminurie (elle avait un liséré et des taches noires des muqueuses).

De Fourmestraux, après injection de pâte de Beck, constate le soir chez son malade des crampes des jambes, unediminution nette des urines avec présence d'albumine.

Eggenberger (1908) ayant injecté une pâte de Beck dans un trajet fistuleux, voit de la stomatite ;, le malade étant mort il constate des lésions rénales avec de nombreux cylindres dans les tubuli contorti et desquamation dans les tubes droits. 4

Van Haecke (1909) a vu chez le malade dont il publie l'observation de gros accidents de stomatite avec liséré el ulcérations mais il n’y eut pas d’albumine et les urines conservèrent un aspect normal,

ls —

Expérimentalement, injectant au chien du sous-nitrate de bismuth dans de l'huile de vaseline, il provoque une néphrile aiguë ; dans l’urine il y a de l’albumine et des cylindres, pas de bismuth.

Les lésions histologiques au niveau des reins sont variables suivant la gravité et la durée de l’intoxication, tout au début on note dans quelques tubes un faible degré de cylolyse,.… à un degré plus avancé la pâte de Beck provoque une dégénérescence graisseuse dans un grand nombre de tubes contournés avec fonte des cellules épithéliales.

Les tubes droits sont remplis par des masses homogènes qui prennent uniformément les colorants et re-

présentent vraisemblablement les cylindres urinaires.

Les glomérules qui présentent parfois des lésions de dégénérescence graisseuse sont congestionnés ; les interstices de la coupe sont boarrés d’hématies.

En résumé, les reins présentent de la néphrite épithéliale avec dégénérescence graisseuse.

L'observation de Peuret (1916) montre un malade qui succomba à l’urémie le onzième jour après la septième injection de 15 grammes de pâte.

Les urines, très diminuées, contenaient 13 grammes

d’albumine par litre.

OPINIONS EN COURS AU SUJET DE L'ACTION SUR LE REIN DES SELS DE BISMUTH EMPLOYÉS DANS LE TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

En faveur du bismuth

MM. Fournier et Guénot considèrent lalbuminurie comme exceplionnelle et transitoire, et en présence d’une albuminurie légère continuent le traitement.

MM. Lortat-Jacob et Roberti présentant les résullats oblenus par 4oo injections d’iodo-bismuthate de quinine, n’ont pas constaté d’albuminurie.

Dans 2 cas d’albuminurie spécifique l’albumine a fortement diminué sous l'influence du traitement.

Pour M. Tzanck les albuminuries sont rarissimes.

Une néphrite secondaire a été influencée par le bismuth aussi manifestement que par les arsénobenzènes.

Un malade dont l’intolérance au mercure et à l’arsenic se manifestait précisément par de l'albuminurie massive le lendemain de l'injection, a vu son albuminurie diminuer à la suite d’un traitement par lPémétique de bismuth soluble.

Die

Le rein supporte mieux le bismuth que le mercure et les arsenicaux.

Certains cas d’albumine pourraient peut-être s’expliquer par une réaction d'Herxeimer.

Pour MM. Milian et Perrin les lésions rénales sont exceptionnelles.

M. Clément-Simon pense que les néphrites sont rares aux doses employées en thérapeutique antisyphilitique, el souvent bénignes. Il faut incriminer, comme l’a discuté P. Blum, l'infection due à la stomatite et aux lésions du tube digestif,

M. Clément-Simon a apporté à la Société de Dermatologie et de Syphiligraphie l'observation d’une malade en pleine infection qui présenta après 4 injections bismuthiques un syndrome néphrétique avec albuminurie, dont il a fait une albuminurie syphilitique.

P. Blum signale des cas d’albuminurie discrète avec cylindres épithéliaux et hyalins ayant cessé facilement quand on arrêla le traitement. Le malade avait de la stomalite et P. Blum attribue la néphrite aux accidents infectieux survenus.

J. Huber et Massary ont guéri par le bismuth une albuminurie accompagnant une syphilis maligne précoce.

Ehlers a guéri également une néphrilte secondaire.

Laubry et Bordet à la Société Médicale des Hôpitaux, ont pu dire que «le bismuth est particulièrement indiqué, soit pour le traitement d'entretien prolongé, soil pour les aortites compliquées d'insuffisance myocardique, de déficience rénale ».

M. Bernard (Bruxelles) ne constate pas d’albu mine.

AOrLe

D'autre part :

M. Lévy-Bing ayant examiné au point de vue des reins, avant et après injection de Trépol, 17 malades, constate chez deux d’entre eux de l'albumine. Il attribue celte néphrite au bismuth.

L’albuminurie, survenue brusquement, fut transitoire. Sa courbe irrégulière, tenait ces irrégularités des à-coups qui se produisent dans Pabsorption et l'élimination du bismuth. Elle évolua en même temps que des manifestations d’intolérance buccale très marquées.

Il apparaît nécessaire de contrôler rigoureusement l’état des urines des malades qui suivent un traitement bismuthique, car la possibilité des néphrites graves est à redouter.

M. Gougerot pense que le bismuth peut léser le rein, provoquer de l'albuminurie, de la néphrite légère... et qu’il faut,pour les éviter, éviter la bismuthothérapie aux fragiles du rein et aux albuminuriques.

Mais dans les néphrites graves l’action infectieuse s’ajoute à l’action toxique.

Pour M. Grenet le bismuth est plus toxique pour le rein que le mercure et la néphrite a surtout été signalée après Pemploi de sels insolubles.

MM. Lacapère et Hudelo ont cité des cas où ils avaient observé de l’albuminurie chez des malades traités par le bismuth.

À propos du traitement de la syphilis viscérale, M. Louste écrit que dans les néphrites secondaires aiguës et subaiguës, le bismuth ne lui paraît pas aussi

RENTE, Qt

facilement utilisable que le mercure et les arsenicaux et il se défie de son action sur le rein. Dans la néphrite chronique non atrophique, le médecin pourra parfois, avec la plus grande prudence, peut-être même exceptionnellement, recourir au bismuth.

M. Touraine dit que le bismuth connaît déjà tous les incidents qui peuvent survenir au cours du traitement nmercuriel : Stomatite, néphrite.

: « En cas d’intolérance vis-à-vis de l’arsenic et du bismuth... dans cette catégorie de faits rentreront fréquemment les cas de syphilis viscérale et nous pensons particulièrement aux syphilis hépatiques et surtout rénales, aux syphilis des scléreux. »

E. Wallon présente dans sa thèse deux observations :

Les urines des malades contenaient une grande quantité d’albumine et de globules rouges témoignant d'une {rès vive congestion des reins et des cylindres hyalins et hématiques, sans cylindres granuleux. (Ces malades étaient atteints de stomatile intense).

Pour M. Bayet (Bruxelles) le médicament n’est pas inoffensif : liséré gingival, stomatite, fièvre et albuminurie ont été observés.

M. Pautrier étudie un produit bismuthé soluble, injectable par voie intra-veineuse ou intra-musculaire (Sigmuth) et communique ses observations à la Societé de Dermatologie et de Syphiligraphie :

En ce qui concerne le rein, il a constaté en clinique, dans les observations qu’il publie, un cas discret d’albuminurie très fugace.

—s]loi—

Un autre cas : albuminurie au cours d’une syphilis latente, guérie après sept injections (1 gr. 4o).

Expérimentalement à dose toxique et mortelle de 22 centigrammes chez un lapin de 2 kilogrammes : lésions types de néphrite toxique aiguë.

L'appareil glomérulaire est surtout touché : on trouve çà et là dans la capsule de Bowmann un épanchement albumineux qui n’est jamais très considérable. De rares glomérules présentent de la thrombose limitée à quelques anses, et un exsudat qui prend dans ce cas un Caractère nettement inflammatoire.

Les lésions principales siègent au niveau de l’épithélium des tubes contournés ; on y trouve tous les stades de dégénérescence cellulaire. |

L’atteinte de l’épithélium sécrétoire est diffuse et ne semble respecter aucun territoire dans le rein.

Le tissu interstitiel est intact.

Il s’agit en somme d’une néprite épithéliale aiguë.

La toxicité du bismuth à dose mortelle s’exerce donc avec prédilection sur le rein.

Néanmoins nous constatons ainsi une marge très large entre la dose toxique qui, toutes proportions gardées et à moins d’une sensibilité particulière, serait de 6 gr. pour un homme, et la dose thérapeutique.

Récemment une discussion s’ouvrait à la Societé de Médecine à propos d’une communication de MM. Lacapère et Wallon sur les avantages du traitement bismuthé (bydroxyde de bismuth) :

M. Marie insiste sur l’impérieuse nécessité du contrôle des urines «qui, même en dehors de l’albuminurie ap-

préciable, par la recherche des cylindres, témoigne d’une irritabilité fréquente qu’il importe de vérifier. Le bismuth peut rendre de grands services à condition de le surveiller par l’examen des cylindres dans Purine ».

M. A. Morin pense « qu’il ne faut pas s’exagérer les inconvénients que le bismuth peut avoir sur le rein. Sa statistique avec Emery, portant sur 18 mois de pratique du bismuth à dose de o gr. 50 d’hydroxyde par semaine, n’observe pas d’atteinte appréciable du rein ».

Wallon s'associe à celte opinion : « on a rapporté plusieurs cas de malades étant albuminuriques ou ayant des néphrites, qui supportaient tellement bien le bismuth, que cette médication semble être le traitement de choix pour les accidents rénaux au cours de la syphilis ».

M. Gastou, faisant à la Societe de Médecine une communicalion sur lhydroxyde de bismuth radifère en suspension huileuse, déclare que si, dans la majorité des cas, on ne note par lPanalyse chimique aucune insuffisance rénale, chez quelques malades on constate la présence de faibles doses d’albumine variant de o gr. 20 à 0 gr. 30 Cgr.

Cette albuminurie a été généralement passagère et disparaîl avec la cessation du traitement.

D'une manière générale l'insuffisance rénale démontrée par l’analyse chimique ou biologique des urines contre-indique lemploi des sels de bismuth insolubles.

Il n’en est pas de même dans les cas de néphrites syphylitiques sans insuffisance des fonctions rénales ; dans

ces cas il y a amélioration du taux de l’albumine.

= ie

Un traitement donnant de l’albuminurie, produisant

de la cylindrurie, raréfiant les urines, doit être suspendu.

Conclusions

En résumé, les opinions sont assez contradictoires et si l’on fait abstraction des recherches concernant des doses tout à fait toxiques on peut dire que les travaux expérimentaux sont assez rares.

Trop souvent on s’est borné à la recherche de l’albumine, témoin extrêmement infidèle de l’état fonctionnel du rein,comme l'ont confirmé les travaux de MM. Rathery et Gesta.

Il apparaît de toute évidence comme extrêmement important de meltre à part les cas observés à la suite des différentes médications (poudres et pâtes) et même les cas constatés au cours des premiers traitements de la syphilis par le bismuth.

Les quantités, la qualité des produits employés dans les différentes médications bismuthées : ingestion, applications, injection dans des trajets pathologiques — au cours desquelles ontéclaté presque les accidents signalés, — ne sont pas.à comparer à celles des préparations anti-syphilitiques actuelles.

Ilest en outre indispensable d’insister, comme l’a fait P. Blum sur la concomitance des lésions de Pappareil digestif (liséré bismuthé, stomatite et ulcérations de la muqueuse, parfois même sphacèle) et la présence dans les

urines parfois modifiées dans leur volume et leur couleur, d’albumine et même, dans certains cas, de cylindres granuleux ou encore même-de cylindres hémati-

ques.