TRAITEMENT

L'examen clinique attentif de la malade et de l’ensemble de l’appareil utéro-annexiel, le diagnostic précis de la forme anatomique; enfin et surtout la biopsie fournissent autant d'éléments qui doivent entrer en ligne de compte dans le choix du traitement.

Il est également une notion capitale pour le clinicien : c’est l’âge de la malade, la dégénérescence étant beaucoup plus à craindre à l’âge de la ménopause que chez les jeunes.

Le traitement antiseptique qui convient aux métrites n’est pas indiqué dans l’adénome. IL est inefficace. Prolongé indéfiniment, il n’est peut-être pas inoffensif en raison de son action irritative.

Cependant dans les cas d’adénome infecté, il est d’une utilité incontestable pour faire disparaitre les lésions inflammatoires surajoutées,

L’adénome relève de thérapeutiques plus radicales. Dans certains cas la destruction par le galvanocautère ou les caustiques suffit. Dans d’autres cas, c’est à l’éxérèse qu'il faudra s’adresser.

Destruction par le galvano-cautère et les caustiques

Le galvanocautère doit être réservé aux formes rela-

PTETONES

tivement rares de cystadénome qui paraissent ne présenter que des tendances minimes à dégénérer. L'application prolongée d’une pointe de galvanocautère faite à deux ou trois reprises à une semaine d'intervalle suffit généralement à amener la guérison. Dans les autres formes le galvanocautère doit être proscrit en raison de son action irritative.

Le caustique de Füthos agissant par la formation d’escarre représente un autre mode de traitement de l’adénome. Selon la technique que nous a enseigné M. Douay, cette application doit être intracervicale, ce qui est facile lorsque le col est largement ouvert. Sinon on dilatera préalablement le col à l’aide des bougies. A cause de l'épaisseur souvent considérable de la muqueuse adénomateuse, il faut laisser le crayon plus longtemps en place que lorsqu'il s’agit d’une métrite banale : 25 à 30 secondes. Après cette cautérisation, la malade reste au lit 24 heures. L’escarre se détache du 5° au 8° jour suivie immédiatement de réparation. Trois semaines après on peut juger de l’effet de cette première cautérisation et de la nécessité d'une nouvelle. Deux à trois suffisent le plus souvent.

Cette méthode n’est pas à l’abri de toute critique. F1 n’est pas toujours facile en effet de proportionner l’escarre à l’épaisseur de la lésion. Trop profonde elle peut intéresser le muscle ce qui entraîne une sténose. Trop superficielle elle laisse subsister des glandes adénomateuses, point de départ de récidive.

Nous préférons réserver le Filhos aux femmes jeunes et aux formes les plus bénignes. Il a ici l’avantage d’éviter

une intervention chirurgicale et les mutilations qu’elle comporte.

Il n’y a peut-être pas d’inconvénients à étendre davantage ses indications. Nous avons employé le caustique de Filhos avec d’excellents résultats chez des femmes plus âgées et dans des cas où, pour une raison quelconque, une intervention chirurgicale ne pouvait être pratiquée. (V. obs. I).

La diathermie, l’électrocoagulation, la cryothéramie, ont été également essayées dans le traitement de l’adénome du col avec des résultats jusqu’à présent peu encourageantss |.

Le radium ne semble pas agir sur les néoformations adénomateuses. Nous l’avons expérimenté d’une manière indirecte chez une malade qui présentait en même temps qu’une adénome du col un petit fibrome. La dose utile dans le traitement du fibrome n’entraîna aucune amélioration de l’adénome (V. obs. XI).

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical nous paraît indiqué :

1° Chez les malades parvenues à la ménopause. A cet âge en effet on a intérêt à ne pas employer de traitements susceptibles de déterminer une irritation cellulaire et une transformation, exceptionnelle sans doute, mais possible.

En outre, à l’âge voisin de celui du cancer, on doit prendre en considération la possibilité d’une dégénéres-

cence limitée et difficile à reconnaître même histologi-

quement si la biopsie n’intéresse pas le point précis où elle siège. |

2° À la ménopause l’ablation d’un col uterin ou mêm une hystérectomie ne présentent pas Îles inconvients que comportent ces opérations chez les jeunes.

3° Dans certaines formes enfin, telles les formes d’adénomes très étendus, le traitement par les caustiques et en particulier par le Filhos peut donner des échecs (obs. IX). Dans ces cas on sera conduit secondairement à une intervention chirurgicale.

Envisageons d’abord les cas les plus simples :

a) Le polype adénomateux. Il sera enlevé très facilement par torsion de son pédicule. Cette petite intervention peut déterminer une hémorragie assez abondante mais sans gravité.

b) L’adénome très localisé. I peut parfois être enlevé en totalité d’un coup de pince emporte-pièce (obs. I).

c) Les formes localisées mais déjà plus étendues. Elles relèvent d’une amputation partielle.

Dans les autres formes des opérations plus complexes doivent être envisagées. Ce sont :

a) Les cas d’adénomes diffus intéressant tout le col.

b) Les cas d’adénomes associés à d’autres lésions de l’appareil utéro-annexiel, ce qui est loin d’être exceptionnel (V. obs. II, XI, XII).

c) l’adénone térébrant de Monkayé;

d) les formes suspectes de dégénérescence cancéreuse, même après biopsie négative s’il subsiste quelque doute dans l’esprit du clinicien;

RSR KT

e) les dégénérescences cancéreuses avérées (obs. XIIT). On pourra être conduit à pratiquer, suivant les cas : Une amputation du col; Une -hystérectomie totale; Une hystérectomie élargie,

1° Amputation du col :

Diverses techniques peuvent être employées.

a) L’opération de Schrœder ou ses dérivés ont l’avantage de rendre visible la surface interne du col, ce qui permet une bonne exérèse.

b) L'opération de Forgue-Pouey ou amputation conique permet de remonter très haut dans le canal endocervical. La technique de Sturmdorf avec doub'e point en U facilite l’hémostase. Elle est la plus employée dans le service du P'J. L. Faure. |

c) L’amputation sus-vaginale peut être faite en cas de lésion très étendue. L’hémostase n’est pas toujours facile et Douay cite un cas où l’hystérectomie vaginale dût être secondairement pratiquée.

2° L'hystéreciomie totale est indiquée dans les cas suspects de dégénérescence.

3° L'hystérectomie totale large, opération de Wertheim, sera pratiquée dans les cancers. Ces cancérisations au début, alors que les lésions sont limitées à un point précis du col, que le terrain est encore peu septique, ont apporté à l'actif du Wertheim de très beaux succès. Cette opération bien réglée peut être rapidement menée. Ses suites sont d’une grande simplicité depuis que le pan-

DEN Tee

sement à la Mickuliez est appliqué de façon systématique comme à l'hôpital Broca. La statistique du Wertheim, en ce qui concerne ces cas de cancer au début, donne dans le service de notre maître J.-L. Faure 80 % de cas de guérison.

La Curiethérapie intra-utérine à doses cancéricides peut donner également de beaux résultats. Elle nous paraît indiquée dans les cas où l'intervention chirurgicale présente des aléas (obésité, déficience hépatorénale, etc.).

Mais lorsque au cours d'opérations chirurgicales, comme dans le cas de Douay signalé plus haut, et qui concernait cependant un cancer très au début, on trouve un ganglion cancéreux qui eût échappé à l’action du radium, on ne peut qu’approuver la tendance de l’école de l'Hôpital Broca et considérer l’opération comme donnant une sécurité plus grande que la radiothérapie.