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Les deux femmes qui font l’objet de nos observations I et III étaient dysménorrhéiques ; quant à celle dont nous relatons l’accouchement dans l'observation IE, elle était d’une inintelligence telle qu’il fut impossible d’obtenir d’elle le moindre renseignement sur son passé pathologique et sur l’évolution de sa grossesse.

Cette dysménorrhée a été constatée par de nombreux accoucheurs, mais elle est loin d’être constante et bien souvent la lecture des observations ne fournit aucun renseignement. Cependant, nous sommes convaincu qu’un interrogatoire plus serré aurait montré chez ces femmes quelques pertes blanches ou quelques troubles menstruels.

Nous ne signalons que pour mémoire la « dysménorrhée obstructive » des gynécologues américains. Ce serait une * sorte de lésion congénitale, pouvant être limitée à l’orifice externe, et laissant seulement perméable un petit pertuis fort mince permettant l’écoulement du flux menstruel ainsi que la pénétration du spermatozoïde allant féconder l’ovule. Mais il n’existe aucune observation bien nette de cette affection qui, dans tous les cas, ne pourrait expliquer l’agglutination chez les multipares.

Quant au processus suivant lequel se pr oduit l’agelutination, il nous est complètement inconnu, ainsi que la nàture des modifications du bouchon muqueux.

‘Les rares auteurs qui traitèrent cette question se sont eontentés d'émettre des hypothèses. Celà s'explique facilemént, car l’agglutination a rarement provoqué la mort avant l'expulsion du fœtus. Cazeaux seul, à notre connaissañice, à pu faire l’autopsie d’une femme morte pendant le travail Mais il semble qu’il se soit plutôt trouvé en présenre,d’une oblitération cicatricielle.

De plus, il est impossible de prélever pendant le travail un fragment du col à fin de biopsie, et c’est ce qui explique

qu'aucune recherche histologique n’ait jamais été faite à ce sujet. ;

Wallich signale cependant l’œdème des lèvres du col et fa congestion des tissus, lésions en somme assez banales et qui peuvent être normalement déterminées par le travail. mes HA |

M. Courneuve a pu observer une infiltration leucocytaire assez intense. Se. LÀ A

M. Rudaux observa, en 1905, un cas tout à fait particulier: le placenta était inséré sur le segment inférieur et, ‘ quelques temps avant l’accouchement, une hémorragie. s’é tait produite. Le plasma sanguin avait sans doute envahi le bouchon muqueux et la fibrine s'était probablement organisée, agglutinant les lèvres du col.

Assez fréquemment, on a noté que les membranes étaient adhérentes au col, très tendues derrière l’orifice utérin ag glutiné et gênant sa dilatation par le fait même de leur adhérence. Cette adhérence, dans un cas observé par M. Boissard, était telle que l’accoucheur fut obligé de les décoller circulairement avec le doigt pour permettre à la dilatation de se faire normalement.

Nœgelé eut l’occasion de constater la présence d'une fausse membrane très peu résistante, qui réunissait entre elles les lèvres du col, « En voulant examiner la femme, dit-il dans une de ses observations, on sentit que le col ne se dilatait pas, mais Qu’on venait de rompre une membrane, une trame filamenteuse qui tenait agglutinés les rebords de l’orifice », Cette fausse membrane a été vue ou ‘perçue au toucher digital par plusieurs obstétriciens, notamment par Mattéi et Dubois. Elle existait nettement chez la femme qui fait l’objet de notre observation IL et fut déchirée facilement avec le doigt. |

Mais parfois le processus agglutinant est beaucoup

MS SN moins intense, Ce furent sans doute ces cas, observés par Mme Lachapelle, où le frêle obstacle du bouchon muqueux agglutiné fut vaincu par les contractions utérines sans T intervention de la part de l’accoucheur.

Dans tous ces cas, Nœgelé et, à sa suite, la plupart des obstétriciens, notamment Mattéi, admettent un épaississe- * ment du bouchon gélatineux qui, normalement, comble le canal cervical à la fin de la grossesse.

La muqueuse du col sécrète, en effet, un mucus spécial qui, normalement, s’écoule extérieurement au début du tra- . : vail. Sous certaines influences pathologiques, notamment -d’un léger degré d'infection microbienne, cette muqueuse, plus ou moins Jésée, peut laisser filtrer une légère quantité . de sérum sanguin riche en fibrine et quelques leucocytes. La - fibrine peut alors se coaguler, déterminant ainsi un épaississement du bouchon muqueux, et même s'organiser et agglutiner l’orifice externe par un processus analogue à celui que nous signalons plus haut dans le cas observé par M. Rudaux. La prédilection de cette lésion pour l’orifice inférieur s’expliquerait par ce fait qu'étant plus externe, 1] est plus facilement exposé aux infections et, d’autre part, le col s’effacant de haut en bas, il n’est soumis que le dernier

aux efforts des contractions utérines.

Ce n’est là, nous nous empressons de l’ajéuter, qu’une simple hypothèse qui demande à être vérifiée par l’hsto-

logie,

2 * 2 2 z ÉFPAET2

SYMPTOMES ET DTAGNOSTIC

L’agglutination de l’orifice externe du col utérin est généralement méconnue au cours de la grossesse et c’est seulement au moment du travail que l’on constate cette causé de dystocie. T'arnier, cependant eut l’occasion d’en faire le diagnostic pendant la grossesse chez une femme de son. service, diagnostic qui fut d’ailleurs vérifié au moment de l'accouchement, mais c’est là une exception très rare et presque toujours cette anomalie, ignorée antérieurement, est découverte en plein travail.

Le début du travail est normal, Éepéfent on ne note pas l’expulsion du bouchon muqueux. Les douleurs apparaissent peu intenses, assez éloignées, puis, elles se rapprochent et deviennent plus fortes.

Mais, à partir d’un moment donné, lorsque l'effacement est complet, le travail n'avance pas, la femme s’épuise. Certains auteurs ont noté que les douleurs avaient alors un caractère spécial et qu'elles différaient de celles de la dilatation et de l’expulsion.

Parfois, les contractions utérines, ainsi que l’a vu Mme Lachapelle, peuvent vaincre l'obstacle et l’ accouchement se termine spontanément; mais, dans les cas plus graves, lorsque l’on n’intervient pas, l’utérus peut se tétaniser ou bien, au contraire, ces violents efforts l’épuisent, les douleurs s’espacent et l’on a bientôt l’inertie utérine complète.

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- L'examen direct au toucher ou à la vue donne des renselgnements plus précis.

Le doigt introduit dans le vagin permet d’en constater la sécheresse: il n’est pas lubrifié comme normalement, par l’expulsion du bouchon muqueux, et les membranes, intactes derrière l’orifice utérin agglutiné, n’ont pas laissé échapper leur contenu. Cette sécheresse du vagin, constatée chez une femme manifestement en travail, peut déjà faire songer, sinon à l’agglutination, du moins à l’oblitération du conduit cervical,

Si nous poussons plus loin l’investigation digitale, nous arrivons sur le segment inférieur, distendu par la poche des eaux et la présentation, et formant une masse lisse, arrondie et rénittente engagée plus ou moins dans l’excavation. | |

En explorant alors soigneusement le segment inférieur, et er particulier les culs-de-sac, on est frappé de ne pas trouver de trace du col et celà surprend d’autant plus qu’un toucher antérieur pratiqué avant l’effacement a permis de constater sa présence. Complètement effacé, il a pris la même consistance que. tout le segment inférieur dont il est presque impossible de le différencier; tous ses tissus sont amincis et tendus; rien, souvent, ne peut indiquer la place où fut le col.

Parfois, on arrive cependant à délimiter un petit tuber- -cule, une zone plus amincie ou même une légère dépression à la place du col effacé. Ce fut le cas pour les parturientes qui font l’objet de nos observations IE et III.

Mais bien souvent, et ce fait fut notamment constaté dans notre observation I, le toucher digital ne donne absolument aucun résultat. Il faut recourir à l’examen visuel à l’aide du spéculum ou mieux encore de deux valves. Il est

alors possible d’apercevoir une zone de couleur différente .: 2

RE Feat

ou bien une petite dépression de la grosseur d’une tête d’épingle (la comparaison se trouve dans des observations d'origines diverses), dernier vestige de l’orifice cervical agglutiné. | vs Re

Cet examen ne saurait avoir la valeur de celui qui se fait avec le doigt, car il est impossible d’explorer à la vue les culs-de-sac où le col se dissimmle en cas de dilatation sücciforme, C’est pour celà qu’il est bon, lorsque le toucher digital ne donne aucun renseignement, d’avoir recours au toucher manuel après dilatation du conduit vaginal, si besoin sous anesthésie. |

Mais ce diagnostic est difficile et l’accoucheur peut rester longtemps hésitant.

Le segment inférieur, distendu par le travail, est souvent si mince qu'il a pu être pris pour les membranes.

Croyant la dilatation complète alors qu’elle n’était même pas amorcée, on a essayé de rompre ce segment inférieur pris pour la poche des eaux. Parfois; le segment inférieur coiffe si bien la’ présentation que l’on a cru avoir affaire à une tête fœtale non recouverte par les membranes. Dans un cas rapporté par Budin, dans ses cliniques de 1889, le médecin tenta de faire une application de forceps, mais se contenta, fort héureusement, de l’introduction de la première cuiller qu'il retira aussitôt, devant les cris de douleur de la parturiente.

On comprend facilement les délabrements considérables que peut entraîner une prise de forceps sur le segment inférieur, C’est pour éviter une telle erreur qu’il.est bon de chercher à l’aide du toucher, les bords de l’orifice utérin, de pénétrer au fond des culs-de-sac et de les explorer soigneusement. Si l’on est en présence d’une poche des eaux on sent une membrane rénittente qui bombe pendant les contraction et le doigt peut généralement arriver sur l’ori-

- fice externe dilaté et repoussé contre les parois pelviennes ; dans le cas de distension du segment inférieur, le ‘doigt pénètre dans les culs-de-sac profonds autour de la présentation, De plus, fait qui a son importance, on 6 peut arriver à saisir l’oreille du fœtus entre deux doigts. Il ne faudra done jamais faire d’application de forceps et exercer des tractions sans être sûr que la tête est prise; bien prise et surtout seule prise, renseignements qui seront fournis par le toucher.

On ne confondra pas non plus l’oblitération du col avec un cloisonnement transversal du vagin situé plus ou moins haut: le toucher vaginal montrerait alors que, de chaque côté, les culs-de-sae se terminent à faible distance de la vulve, et on trouverait généralement un petit orifice derrière lequel se dissimule le col ou le segment inférieur.

Chez les primipares âgées, l’orifice externe peut mettre : très longtemps à se distendre, mais comme il n’est pas oblitéré, les glaires s’écoulent normalement.

Velpeau niait 1 ’agglutination, comme du reste l’oblitération, et prétendait que si l’on n’avait pas trouvé le col, c’est qu’on n’avait pas su le chercher.

Il est bien vrai que la déviation du col et la dilatation sacciforme existent plus souvent que ’ l’agglutination. Aussi est-1l toujours bon d’y songer, lorsqu’on ne trouve pas l’orifice cervical à sa place normale, afin de ne pas léser le segment inférieur par une intervention intempestive.

Cette erreur eut lieu dans un cas rapporté par Depaul dans les les Archives de tocologie, en 1876: le segment inférieur fut incisé et la parturiente qui avait un placenta prævia mourut d’hémorragie. L’autopsie montra que le col était situé dans le cul-de-sac antérieur. i |

Il faudra donc toujours, et nous ne saurions trop insister sur ce point, examiner à fond les culs-de-sac, y passer

et repasser le doigt qui touche, ne laisser aucun point inexploré. La déviation en haut et en arrière est la plus fréquente, surtout chez les grandes multipares, on devra done y songer. Le col peut également se cacher très haut derrière le pubis, comme dans le cas de Depaul: il faudra donc, si la chose est impossible autrement, mettre la femme en position genu pectorale pour atteindre plus facilement le fond du ceul-de-sac antérieur. ; |

N'oublions pas enfin que l’agglutination peut coexister avec Ja dilatation sacciforme et la déviation du col utérin.

On confondra difficilement l’agglutination avec la rigidilé anatomique, spasmodique, spécifique, ou cancéreuse, où le col est nettement perceptible et prend souvent, selon la comparaison classique, la consistance de cuir bouilli.

Il sera souvent plus délicat de distinguer Fagglutinmation de l’oblitération cicatricielle de l’orifice externe, et l’on peut confondre facilement ces deux causes de dystocie, ce qui, fort heureusement, au point de vue pronostic et traitement, n’a pas une très grande importance. Pour certains auteurs, l’agglutination ne serait d’ailleurs que le premier stade de l’oblitération cicatricielle. Quoi qu'il en soit, les antécédents fourniront de précieux renseignements : le col oblitéré par une cicatrice a souvent été traumatisé et l’on note alors, dans le passé des parturientes, des interventions chirurgicales, des tentatives criminelles d’avortement ou des cautérisations. |

Cette cause de dystocie est plus rare depuis que l’on a abandonné la thérapeutique par les caustiques (caustique de Vienne, nitrate d'argent, pâte de C'anquoin, etc.), d’un usage courant autrefois.

L’oblitération cicatricielle n’empêche pas toujours l’expulsion des eaux ou du bouchon muqueux: il peut, en effet,

exister une simple bride allant d’une lèvre à l’autre et ne fermant pas complètement le col.

D'autre part, au toucher, on arrive plus facilement à découvrir les vestiges du col oblitéré: on trouve à sa place une zone de tissus cicatriciels, d’étendue variable et généralement assez nette,

Enfin, détail important, quelques pressions exercées avec le doigt, ou bien un simple grattage, permettront de forcer l’entrée de l’orifice utérin en cas d’agglutination. Dans l’oblitération cicatricielle, au contraire, pour arriver au même résultat, nous devrons souvent recourir à une intervention chirurgicale et le col résistera aux efforts du doigt de l’accoucheur. |

Notons enfin, pour terminer, que bien souvent, cherchant à se rendre compte de la nature de l’oblitération, on sent les doigts vaincre la frêle résistance du bouchon muqueux agglutiné et pénétrer dans la cavité utérine. On est alors amené à poser le diagnostic d’agglutination en même - temps que l’on en fait le traitement.