CHAPITRE IV

Essai de Pathogénie

Nous avons exposé dans le chapitre précédent notre opinion sur l'existence d’une albuminurie liée à l’évolution de la gale, la marche et les formes cliniques de cette àälbuminurie : au cours de la discussion qui nous à servi à établir son existence, nous avons plusieurs fois agité les théories mises en avant par certains auteurs pour expliquer d'une autre façon la présence de l’albumine dans les urines des galeux.

Dans un court exposé, nous allons repasser les hypothèses pouvant expliquer cette albuminurie en dehors de la gale elle-même, puis nous essayerons d'établir une relation directe de cause à effet entre cette dermatose parasitaire de lalbuminurie.

En premier lieu on a prétendu que l’albuminurie devait reconnaître pour cause non pas la lésion cutanée produite par le parasite ni le symptôme subjectif qu'il détermine, mais le traitement auquel est soumis le patient on a incriminé surtout le savon noir et la pommade d'Helmerich. L’onguent styrax, le baume du Pérou, le pétrole dans un cas de Lassar.

Les travaux de Capitan, de Kemhadjian Mihran, de Wüllner, de Unna pour l’onguentstyrax viennent affirmer cette hypothèse et ne prêtent pas à la discussion.

De même Hénoch raconte que deux enfants traités au baume du Pérou eurent de l’œdème de la face et des jambes, de l'albumine dans les urines ainsi que des cellules épithéliales et du cylindre. Dans tous les cas, la guérison s’effectua au bout d’une quinzaine de jours.

Litien a également constaté la présence d’albumine dans les urines chez un peintre de 24 ans, et cela chaque fois qu'il y avait une friction au baume de Pérou.

Certes, nous ne nions pas la réalité des constatations de tous ces auteurs, mais ce serait déplacer la question que de vouloir discuter à leur sujet.

En effet, tous nos examens ont porté sur des malades qui n'avaient pas encore été traités dès que le diagnostic de gale était certain.

Nous sommes persuadés que si tous les auteurs qui se sont occupés de cette question avaient fait comme MM. Nicolas et Jambon l'examen systématique des galeux de toute condition qu'ils rencon-

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traient dans leur clinique, ils seraient arrivés à des résultats sensiblement analogues.

D'autre part, disons en passant, que dans tous les cas d'albumine constatés à l’Antiquaille chez des galeux avant l'institution d'un traitement, un nouvel examen d'urine pratiqué 18 heures environ après la frotte au savon noir et à la pommade d'Helmerich n'a jamais montré une augmentation sensible de l’albuminurie.

Nous concluons donc que l’albuminurie constatée dans les 15 observations que nous avons rapporté est complètement indépendante du traitement suivi.

En deuxième lieu en a prétendu Hübner que hormis les cas de néphrite véritable imputables à d'autres causes, l’albuminurie simple et sans complication rencontrée parfois chez certaius galeux était une albuminurie physiologique.

Nous avons déjà examiné au chapitre précédent la valeur de cette théorie, et nous croyons l'avoir victorieusement réfutée. Nous rappellerons ici que les recherches de Spiegler et de Hübner ont été faites à l’aide d'un réactif tellement sensible qu'il arrivait à déceler à milligr. d’albumine par litre d'urine, ce qui, on en conviendra, peut se rencontrer aisément chez un sujet sain. Nous ne voulons pas rechercher d’où provient cette albumine, si elle filtre à travers le rein ou si les muqueuses des voies urinaires, la prostate et les glandes de Cooper (chez l'homme) peuvent en déverser de faibles quantités dans l'urine déjà formée,

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En tous cas, il est certain que par un examen minutieux on peut trouver des traces d'albumine chez les sujets sains. Les travaux de Leube, de Hwass, de Stone, de De la Celle de Chateaubourg, de Hübner l'ont suffisamment prouvé.

Mais peut-on comparer ces faits avec ceux qui ont été observés à l’Antiquaille. D'un côté des traces infinitésimales d'albumine décelées par des réactifs spéciaux, de l’autre des précipités nets d'albumine obtenus par les réactifs habituellement employés en clinique. D'un côté une albuminurie essentiellement transitoire aussitôt disparue que née, de l’autre une albuminurie durable.

De même Flensbeurg a constaté que chez un grand nombre d'hommes sains on trouve de l’albumine après des bains froids; Capitan en a trouvé après des douches froides, d’autres auteurs après des exercices musculaires même très modérés. Ce sont là aussi des types d’albuminurie transitoire disparaissant très peu de temps après leur cause directe.

Ces albuminuries n’ont rien de commun avec l'albuminurie scabiéiqne, car ces dernières sont permanentes ne présentent aucun paroxysme, et restent de quantité toujours invariable jusqu'an moment où le traitement est institué.

L'albuminurie scabiéique est donc pathologique et persistante,

D'ailleurs à l'appui de cette idée nous ne pouvons mieux faire que de reprendre les idées de Boyer. €Capitan et Kemhadjean Mihran voulant prouver l'influence du traitement dans la production de l’albu:

UT lon minurie au cours de la gale trouvèrent dans 5 cas de l’albumine avant tout traitement. Ils la rangèrent parmi les cas d'albuminurie physiologique.

« Ainsi donc l’albuminurie produite par un fait pathologique comme l’acare est physiologique. Celle qui suit une simple application électrique est pathologique.

Il semble cependant qu'il répugne moins d’admettre l'albumine dans un cas de gale intense que de croire à l'influence d’une simple douche comme le fait Kemhadjian Mihran. Il raconte en effet qu'il a obtenu un disque très net d'albumine une demi-heure après la douche chez un étudiant en droit, 20 minutes après, chez un licencié en droit, uné minute après, chez un ingénieur. La susceptibilité rénale croit donc en raison directe du grade !

En troisième lieu on peut objecter qu'il s'agit d'individus qui souffraient d’une néphrite chronique plus ou moins latente avant que la gale ne soit venue la réveiller.

Cette objection est soutenue par Hübner qui en trouve une de plus dans ce fait que la majorité des galeux appartient à la basse population, à cette catégorie de ceux qui couchent dans des mansardes et qui sont exposés à toutes les influences extérieures nuisibles (refroidissement, humidité, alcoolisme). Toutes causes qui jouent uù grand rôle dans la production des néphrites.

Cette idée est soutenable jusque dans une certaine mesure ; si on suppose que la totalité des cas d’albumine scabiéique sont atiribuables à une néphrite

antérieure ou à une déchéance quelconque du rein sans rapport avec la gale nous sommes prêt à réfuter cette opinion. Car alors comment expliquer que l'albuminurie soit si intimement liée à la marche de la dermatose et s'atténue en même temps qu'elle ; si au contraire on admet que l’albuminurie des galeux survient chez les individus prédisposés simplement par les maladies antérieures générales telles que l'alcoolisme, l’imprégnation tuberculeuse où syphilitique, l'artério-selérose, ou par des altérations locales, infarctus du rein, scarlatine dans l'enfance, etc. Nous sommes disposés à accepter cette manière de voir et comme contribution nous ferons remarquer que dans nos observations (I, IT, III, IV) un certain nombre de causes prédisposantes peuvent être invoquées.

Nous croyons donc à la possibilité d'une prédisposition résultant de tares héréditaires ou acquises, affectant l'organisme entier ou seulement le système uropoïétique, mais nous croyons que même dans ces. cas où l’action de ces causes adjuvantes est évidente l'action prédominante doit revenir à la gale.

C’est elle qui commande l'apparition de l’albumine. C'est après sa guérison, que l’albuminurie disparaît.

Il nous reste à examiner maintenant par quel mécanisme une lésion rénale minime ou grave peutêtre la conséquence d’une dermatose comme la gale. Les explications diverses ont été données par différents auteurs et nous nous faisons un devoir de les reprendre ici en les accompagnant des quelques réflexions que leur lecture nous a suggérées,

Trois théories principales ont été proposées pour expliquer l’albuminurie dans le cours des dermatoses :

1° L'albuminurie est due à la suppression des fonctions cutanées principalement de la transpiration.

2° L'albuminurie résulte des troubles de la circulation rénale engendrés par l’irritation que les lésions cutanées firent subirent aux extrémités nerveuses ;

3° L’albuminurie est produite par une néphrite infectieuse consécutive à l'introduction dans le courant sanguin de microorganismes existant au niveau des lésions cutanées.

La première hypothèse s'appuie sur des faits physiologiques et pathologiques. Les reins et la peau sont deux émontoires de l'organisme. Si l’un d'eux est touché par un phénomène pathologique, l’autre tend à le suppléer comme cela se voit dans l'urémie (augmentation de l’urée dans la sueur). La suppléance des fonctions cutanées par le rein porte à croire que si cet organe présente des troubles à la suite de certaines maladies de peau, cela tient à la suractivité à laquelle il est soumis de par ce fait même.

En physiologie, Fourcault a contribué beaucoup à faire admettre cette hypothèse par ses expériences de vernissage des animaux. On sait que le vernissage complet de la surface cutanée d’un animal amène sa mort à bref délai et que l’autopsie démontre l’existence de lésions rénales assez accusées.

Pareillement on peut penser que la lésion abolissant les fonctions de la peau doivent amener des conséquences analogues et cette idée est vérifiée en principe par l'apparition d’albuminurie chez les porteurs de brûlures étendues.

On a même proposé une semblable explication pour la néphrite consécutive aux fièvres éruptives qui s'étendent à toute la peau et par cela même mettent obstacle à ses fonctions. A cela on peut répondre que l'expérience de Fourcault n'a peut être pas la valeur qu'on à voulu lui attribuer au point de vue de Îla pathologie humaine. Les lésions rénales que l’on à trouvé chez les animaux vernis ont peut être un rôle dans leur mort, mais elles se présentent au milieu de lésions viscérales diverses qui indiquent une atteinte profonde de l'organisme et non pas seulement du système rénal.

Les expériences de Sénatoront d'ailleurs démontré que le vernissage de grandes surfaces cutanées chez l'homme ne donne pas d'albuminurie.

S1 cette hypothèse d'albuminurie résultant de la suppression où de la diminution des fonctions cutanées était réelle, cette complication devrait principalement s'observer dans les dermatoses généralisées, Or, ceci est en contradiction avec les faits observés en clinique et même pour le sujet qui nous occupe, nous pouvons affirmer que beaucoup de nos galeux à lésions très étendues, très confluentes, ne présentaient pas d'albumine alors que ceux porteurs de lésions discrètes étaient albuminuriques.

Enfin on ne peut pas assimiler excitation violente,

SR la véritable désorganisation produite par une brèlure étendue, au retentissement minime que peut causer une dermatose même généralisée.

Nous ne croyons pas que l'albuminurie dans la gale soit due à la suppression de fonctions cutanées.

IT. — L’albuminurie est-elle due à un réflexe vaso-

moteur résultant d’une irrilation cutanée ?

Les expériences de Wolkenstein ont montré que si on rase chez un lapin une surface cutanée d’une certaine étendue et qu'on fasse agir sur la peau ainsi dénudée certains agents médicamenteux, la quantité d'urine diminue en même temps qu'apparamment de l’albumine des cellules épithéliales et même des cylindres.

Feinberg fit les mêmes constatations.

Dans ces cas, l'albuminurie ainsi produite ne peut pas être attribuée uniquement à l'excitation de la peau, mais au passage des agents médicamenteux à travers le rein produisant une néphrite comparable à la néphrite cantharidienne.

Capitan et Kemhadjian Mihran, élèves de Bouchard, ont prouvé que des excitations cutanées, mémes légères (frictions, douches, galvanisation, faradisation) pouvaient s’accompagner d'albuminurie transitoire. Jean Boyer a soutenu une théorie analogue. Celle du réflexe vaso-moteur consécutif au prurit développé par une dermatose.

Sa thèse renferme trente observations d’affections

Mo Le très prurigineuses, dont cinq observations personnelles de gale.

Nous croyons que cette dernière théorie contient une part de vérité. De ce fait que nous avons vu, l’albumine reste de quantité invariable tant que l'affection qui lui avait donné naissance évoluait et au contraire diminuer aussitôt que le traitement était institué et que l’excitation cutanée s’atténuait, nous concluons logiquement, je crois, que l'irritation cutanée causée par la présence de l’acare doit jouer un rôle dans l'apparition de l’albumine dans les urines.

On nous fera observer que nombre de cas d’albuminurie ont été observés chez des galeux porteurs de lésions fort discrètes et chez lesquels le prurit était presque insignifiant, alors que seules des gales à lésions très étendues et provoquant une grosse irritation devraient faire naitre cette complication si cette théorie était vraie.

Nous répondrons que la susceptibilité rénale peut varier à l'infini suivant les sujets, que telle lésion minime suffira pour influencer défavorablement un organe, prédisposé héréditairement ou par des lésions antérieures alors que dans d’autres cas des lésions confluentes le laisseront parfaitement indifférent.

ITI. S'agit-il d'une néphrite infectieuse ?

Nous ne pouvons mieux faire que de citer les idées

émises par M. Augagneur pour soutenir cette théorie.

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Dans les lésions cutanées, dit-il, toutes les fois que l’albuminurie à une certaine persistance il s’agit de plaies ou de suppuration de la peau.

Les affections cutanées productrices par excellence de l'albuminurie sont : l'ecthyma, lPimpetigo, la phthiriase, la gale.

Le mécanisme de ces néphrites est celui qu'imagina Bouchard pour expliquer les néphrites infectieuses. Les micro-organismes septiques sont absorbés au niveau des plaies, passent dans le torrent circula: toire. Ils arrivent au rein, le traversent ct le lèsent par leur propre passage. Il n’est pas besoin qu’ils se multiplient leur action mécanique est suffisante.

Tant que le foyer producteur de microbes persistera ces éliminations persisteront et entretiendront la néphrite. Si la source d’infection se tarit le rein reviendra à son élat normal. La néphrite aura été transitoire, à moins que par le fait de l'intensité de la cause ou de la prédisposition du terrain les lésions ne soient trop profondes. On connait le passage à l'état chronique de néphrites primitivement infectieuses. s

Une expérience de Capitan vient encore confirmer la vraisemblance de cette théorie. L'injection intraveineuse de levüre de bière chez les animaux provoque une albuminurie durable.

Cette théorie est séduisante et peut parfaitement expliquer l'apparition brusque d’une néphrite ou d'accidents urémiques au cours d’une gale pustuleuse. Dans tous les cas où il y aura des érosions cutanées les micro-organismes résorbés à ce niveau pourront

er déterminer au niveau des reins des accidents infectieux, si ces organes par une atteinte antérieure ou par une prédisposition quelconque prêtent plus de prise à leur action.

Mais peut-on expliquer de la même façon les cas d'albuminurie survenant au cours de gales même généralisées mais säns production d'aucune pustule sans aucune érosion de la peau.

Nous ne le croyons pas, et dans ce cas il vaut mieux rattacher l’albuminurie à l’irritation cutanée.

En résumé nous ne croyons pas que l'on puisse attribuer une cause unique à l’'albuminurie survenant au cours de la gale.

Dans les cas de gale avec pustulisation et formation du pus, nous rattachons l’albuminurie à l’infecüon ; Hübner partage le même avis. Pour lui, c’est dans de pareils cas qu'il peut y avoir seulement albuminurie ou néphrite.

Dans les cas de gale simple elle est due à l’irritation cutanée,