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devant eux opposer l’opacité d’un écran toujours plus épais ; les globes oculaires deviennent tendus et douloureux à la pression. Plus tard, des symptômes subjectifs vont se détacher sur l’obscurité de l’amaurose, mouches volantes, éclairs de lumière neigeuse, ou alors ce sont des points noirs qui entachent invariablement la partie centrale de l’objet considéré. Le sens des couleurs est dans certains cas perverti et Simon (1) rapporte que le bleu fut pris pour du vert chez trois de ses malades. Ceux-ci fuient la lumière quand elle est trop intense, alors qu'ils sont encore capables de la percevoir, parce que leur rétine en est péniblement impressionnée. Mais il arrive souvent que la lumière elle-même n’est plus distinguée de l’obscurité et c’est alors pour la malade l’atroce appréhension de rester à jamais dans les ténèbres.

L'affection est presque toujours bilatérale et rares sont les cas où elle ne s’est manifestée que dans un seul œil (2). Encore peut-on se demander si dans ces cas on a suffisamment prolongé l’observation. « En effet, dit Bousseau (3), les deux yeux se prennent en mème temps ; un seul peut ètre envahi tout d’abord, mais au bout de vingl-quatre ou quarante-huit heures, rarement plus, la lésion devient double et c’est

un caractère important pour le diagnostic. »

1, Simox cité par Gonix, in Ency. ophl.,t, VI, p. 814, 2, Voir ABEILLE, Amaurose albuminurique unilatérale. ln Gazette medicale, 1853.

3, Bousseau, loc, cit.

Comme on le peut voir, l’amaurose albuminurique est un symptôme grave; « les auteurs ont cité des cas extrèmement rares d’amblyopie albuminurique sans lésions rétiniennes appréciables,surtout chez les femmes enceintes » (Bousseau) ; ces troubles s'’accompagnent en effet de lésions de la rétine et du nerf optique quiconstituent la rétinite albuminurique, « affection très redoutable, déclare Culbertson, qui tombe fréquemment sous l’observation de l’oculiste comme du praticien non spécialisé ». S. C. Ayres (1), dans le Cincinnati Lancet and Clinic dit que dans des cas de mal de Bright, puerpéral ou non, huit pour cent des malades souffrent de rétinite albuminurique.

On ajoutait autrefois, qu'ainsi toutes les causes capables d’engendrer cette affection, le mal de Bright, étaient de ce fait susceptibles d'exercer directement une action morbide sur la rétine et que la grossesse, par sa fréquence, ne négligeait point d'apporter pour sa part à la statistique l’appoint respectable de semblables complications. Nous savons aujourd'hui qu'une femme enceinte dont le rein est déjà touché plus ou moins sérieusement du fait d’une maladie, d’une intoxication, d’une gestation antérieure, sera, au point de vue toxémique, placée plus que tout autre en état d’infériorité; constatation intéressante que nous tenons en réserve, dans

le dessein de l'utiliser plus efficacement, en temps voulu.

1. S. C. Ayres, cité par CursertsoN, in (he Amer. Journal of ophlalmologqy, t. XI, p. 133.

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Nous venons de décrire sous un de ses principaux aspects cliniques, l’amaurose albuminurique.

A côté de cette forme, les auteurs s'accordent à en admettre une autre, qui peut être n’en différant que médiocrement au point de vue des atteintes rétiniennes, ne laisse pas que de s’en éloigner notablement et par son mode d’invasion, et par la marche des accidents qu'elle détermine, et, nous le montrerons tout à l'heure, par son pronostic.

Dans cette forme, l’amaurose s’installe le plus souvent brusquement,sans que des symptômes avant-coureurs n'aient trahi sa subite invasion... Les deux yeux sont pris ensemble, et dès les premiers instants, sans passer par le stade amblyopique, la perte de la vue est absolue. Maïs ce qu'il y a de plus remarquable ici, c’est que l’apparition de tels phénomènes, se manifestant de cette façon, se fait presque toujours soit aux environs du terme de la grossesse, soit au moment même du travail. A l’encontre de ce qui se passé dans la première forme décrite, où les accidents visuels sont ordinaireinent précoces, nous assistons dans ce deuxième mode, à leur développement tardif, très proche de la fin de la gestation.

D'autre part, et depuis déjà longtemps, on a noté de relation étroite entre la constatation de cette amaurose et les attaques de convulsions puerpérales. C'est fort probablement d'elle que Bousseau dit: « L'amblyopie peut se manifester pendant tout le temps de la grossesse; … elle estlente et progressive, ou bien elle

éclate brusquement et alors elle est ordinairement liée

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à des attaqués d'éclampsie. >» Enfin, et c’est là une considération du plus haut intérêt, c’est dans des cas de ce genre qu’il nous est donné de voir le plus ordinairement les lésions de la rétine, rétrocéder avec le plus de rapidité el même en venir. à complète guérison.

En présence d’une telle dualité clinique dans la détermination des troubles visuels suscités par l’albumine, on était en droit de se demander quels éléments pouvaient, dans ce problème morbide, faire ainsi varier le symptôme et en déterminer l'allure plus ou moins grave ?

Un fait est patent : les malades présentant des troubles inférant soit à l’une soit à l’autre de ces amauroses, émettaient des, urines albumineuses.

La question se posait donc ainsi : « Quelle était la signification de cette albumine ? Était-elle le fait d'une maladie antérieure ou imputable à la grossesse actuelle? »

La solution de ce problème ne va pas sans de grandes et parfois insurmontables difficultés ; car le plus souvent c’est à la malade que nous sommes obligés d’avoir recours, pour tenter d'en éclaircir la teneur. C’est en effet par l'étude des antécédents personnels

que nous arriverons à démèêler un peu de vérité cli-

nique. *

Nous pouvons ainsi apprendre que la femme enceinte, à qui nous donnons nos soins, a fait dans son jeune âge une maladie infectieuse, a été malade d’une fièvre éruptive,rougeole et surtout scarlatine, touchée par la diph-

térie, qu’elle a souffert d’angines graves. Elle nous dira,

si elle à déjà été mère, qu'à une grossesse antérieure elle a eu de l’albumine dans ses urines. Nous serons peut-être amenés à surprendre chez elle des signes d’artério-selérose. Des œdèmes, de la bouftissure de la face nous mettront sur la voie.

Si nous considérons que la grossesse est l’origine d'une surproduction de poisons, circulant dans l’économie, nous ne nous étonnerons pas qu'un rein, que de telles affections antérieures ont ainsi fontionnellement et anatomiquement infériorisé, soit néfastement influencé par la gravidité.

Il réagira plus vite qu’un autre à la sollicitation des toxines et sans doute de l’albumine apparaîtra dans les urines à une date plus précoce.

Nous dirons qu'il y a eu ici nouvelle atteinte d’un système rénal déjà défectueux ; l’albumine traduit une néphrite antérieure et si l’albuminurie ne revêt pas le caractère définitif du brightisme, il n’en est pas moins à craindre que la grossesse n’exerce sur elle une action mauvaise. L'organisme entier s’en ressentira profondément.

Mais nous savons actuellement que la grossesse, elle aussi, à l'instar d’une maladie infectieuse, ou pour mieux dire d’une intoxication, est capable par ellemême de produire des néphrites, partant de l’albumine. Mais ici la néphrite ne traduit le plus souvent qu’une atteinte légère du rein car l’albumine disparaît des urines presque toujours après l’accouchement, mème dans les cas les plus graves ; elle exprime plutôt la fatigue d'un rein surmené que la désintégration pro-

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AO fonde du parenchyme rénal. M. Ribemont-Dessaigne (1) l’a ainsi qualifiée : « La véritable albuminurie gravidique est celle qui apparaît d’une manière persislante au cours de la grossesse, qui semble causée par cet état particulier de la femme et qui disparait après l'accouchement. »

Il nous est permis de supposer que parallèlement à l’évolution bénigne de ce syndrome rénal de l’intoxication gravidique, nous pourrons escompter une moindre gravité des troubles visuels.

C’est la conclusion qu’Axenfeld (2), en 1895, à tiré de ses laborieuses recherches cliniques : au point de vue ophtalmoscopique, la rétinite albuminurique gravidique ne diffère point des rétinites albuminuriques ordinaires, mais cliniquement, elle affecte deux modes principaux :

1° Une première forme, que nous appellerons la rétinite gravidique pure, se montre de préférence chez les primipares et vers la fin de la grossesse ; c’est dans cette forme qu’on peut voir le plus communément les altérations rétiniennes se dissiper après l’accouchement.

2 L'autre type mérite l'appellation de gravido-néphrétique. Ce terme dit assez explicitement que la rétinite n'est pas le fait de la grossesse, mais que cet état est

venu aggraver unc altération rénale préexistante. Dans

1. Risfmonr-DessarGwr. Précis d'obstétrique, 1900, p. 704. 2. Axexreun. În Monas(s. für geburtshülfe und gynælkologie, 1895, & IL, p. 516. "

ce Cas, l'apparition des lésions revêt un caractère de précocité, inhabituel au type précédemment décrit.

Monthus, dans sa thèse accueille favorablement cette manière de voir et l’applique à la critique de quelquesunes des observations qu’il rapporte.

Ainsi envisagée sous les deux aspects qu’elle peut revêtir, cette conception de la rétinite des femmes enceintes justifie et explique les opinions les plus dis- semblables, les plus contradictoires qu'aient émises les auteurs; que la question a préoccupés ; pour d’aucuns, elle était rebelle à tout traitement, pour d’autres elle était au contraire facilement curable.

Le mot définitif dans le débat avait déjà été prononcé par Panas (1) : « La rétinite dépendant de l’abuminurie gravidique se termine presque toujours par la guérison ; par contre, lorsque l'affection se rattache à une néphrite interstitielle, à l’ictère grave ou à l’impaludisme, une cécité définitive est souvent à craindre, soit d'emblée, soit à la suite de retours offensifs qui abou-

tissent à l’atrophie de la rétine et du nerf optique. »

D. — Amauroses gravido-toxiques.

Pendant très longtemps, la présence de l’albumine dans l’urine était le seul signe qui puisse faire prévoir les attaques d’éclampsie et le médecin qui, en face d’une attaque de convulsions puerpérales, n’en trouvait pas dans les urines de sa malade, en concevait toujours