A MES MAITRES DANS LES HOPITAUX

Les Docreurs BOURCY er LAUNOIS (in memoriam) — Le PRroFEssEurR A.:BROCA.

— Le PROFESSEUR AGRÉGÉ SIREDEY

:— Le ProrEsseur Léon BERNARD.

— LE Docreur MILIAN.

— LE Docreur COURTOIS-SUFFIT.

— LE Docreur LESNÉ.

— Le Docreur COMTE.

— LE PROFESSEUR AGRÉGÉ NoËL FIESSINGER.

Au Docteur PI&RRE-JEAN MÉNARD et CH. HUGON (Morts au champ d'honneur) AU PROFESSEUR AOC DELERÉ.

Aux Docreurs B. DESPLAS, HALLERON, MOREAU.

NEBNE

Introduction

L’amibiase pulmonaire est l’infestation du poumon par l’amibe dysentérique.

Nous avons eu l’occasion d'observer à la Maison Dubois, avec notre maître, M. le Docteur Louis Ramond et son

interne, M. Denoyelle, un cas d’'Amibiase Pulmonaire « pure », sans abcès du foie. Frappé de la guérison rapide par le chlorhyÿdrate d’émétine, nous avons recherché s’il existait dans la littérature des cas analogues. Cette recherche nous à été facilitée grâce à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Tanon et de M. le Docteur Dyé, qui nous ont ouvert les portes de la bibliothèque de l’Institut Colonial et que je ne saurais trop remercier.

Nous nous sommes aperçu que l’amibiase pulmonaire n'était pas exceptionnelle. Nous en avons réuni 29 cas dont 6 cas d’Amibiase Pulmonaire « pure ». Nous avons alors essayé d’esquisser une étude d'ensemble de la question. Celle-ci mérite d’être étudiée au moment où la dysenterie menace de devenir une maladie européenne — et parce que le médecin a entre les mains une arme efficace pour la vaincre : le chlorhydrate d’émétine.

Les éléments de notre étude se trouvent presque tous dans les auteurs français. Quelques observations nous

viennent d'auteurs anglo-saxons (Murchison, Bunting, Fuller, Opie, Lafleur).

L'anatomie pathologique a été précisée par Bunting, MM. Letulle et! Nättan-Larrier, ‘Rist: la pathogénie, par MM. Jacob, Legrand, à propos des abcès amibiens du cerveau ; les symptômes et le traitement chirurgical par : MM. Loison, Tuffier, Marion, Foucault et Seguin, Renault ; le traitement médical, grâce aux travaux de MM. Chauffard, Dopter, Françon et Hutinel,. sur l’amibiase hépatique et hépato-pulmonaire. MM. Renault, Le Dantec ont donné une classification des différents cas.

j ; ne LI —

Division du Sujet

1° L'infestation du poumon par l’amibe peut se faire # Ce 17 , x 0 4 par Continuité : rupture d'un abcès du foie à travers le

diaphragme dans le poumon (obs. n° 22 au n° 29 inclus);

2° Par contiguité . les deux abcès — hépatique et pulmonaire, voisins — sont réunis par des lésions inflammatoires du foie, du diaphragme, de la plèvre, du poumon. Ils coexistent à un moment donné. Dans ces cas, la propagation pourrait se faire, par voie lymphatique ou par voie sanguine, du foie au poumon (obs. n° 13 à n° 15 inclus plus 3 cas signalés par De Kermorgant).

3° Mais l’amibiase pulmonaire peut être séparée d'un abcès hépatique par des tissus sains — ou bien les deux localisations peuvent évoluer à des époques différentes

(obs. n° 8 à n° r2 inclus).

4° Il existe des cas.-où la localisation pulmonaire est la seule. Il n’y a pas d'abcès du foie (obs. n° 1 à n° 7

inclus), Ce sont les cas d’amibiase pulmonaire « pure ».

5° Des localisations pluriviscérales de l’amibiase peuvent se succéder (en particulier : abeès du foie, du pou mon, du cerveau) (ebs. n° 16 à n° 2r inclus).

sois

- Etiologie

MILIEU GÉOGRAPHIQUE. — C'est celui de la dysenterie : les régions tropicales : surtout Maroc, Algérie, Extrème- Orient dans nos observations, \

Mais la dysenterie menace de devenir une maladie européenne. Déjà, en 1907, MM. Caussade et Joltrain ont attiré l’attention sur la fréquence des cas de dysenteris autochtone. En 1914, MM. Landouzy. et Debré, puis * MM. Rist, Ameuille et M" de Pleffel ont insisté sur le danger que font courir à l’Europe les porteurs d’amibes, en apparence sains. Avec la guerre, le nombre de ces importateurs d’amibes s’est multiplié, surtout en France. Deux de nos Obs. portent sur des cas de dysenterie nostras (n° 20 et 18). La dysenterie se voit assez fréquemment dans nos hôpitaux. Nous avons donc un grand intérêt à dépister l’amibiase, qu'elle se manifeste par ses symptômes intestinaux, ou qu'elle se cache sous une de ses complications : hépatique ou pulmonaire en particulier.

Sexe. — Tous nos malades sont des hommes.

Age. — Dans nos observations, il a varié de 20 à 4o ans.

Rapports avec la dysenterie. — Toujours, l'amibiase

pulmonaire succède à la dysenterie.

FR Fe

Parfois, elle débute au cours de la crise de dysenterie :

les signes de dysenterie s’atténuent alors ou même cessent

(n® 4, 6). Parfois la complication pulmonaire survient

quelques semaines après la crise de dysenterie (obs.-n° 12). Ordinairement, l’amibiase pulmonaire se produit tardivement-: g à 10 mois, 2 et même 3 ans et plus (obs. n% 1,2, D, 7, 8), après la crise intestinale. Dans le cas de Legrand (obs. n° 21) la dysenterie ne s'est pas manifesté cliniquement, mais a été retrouvée À l’autopsie.

Fréquence. — Peut être l’amibiase pulmonaire dont le nom seul provoque l’étonnement, sera-t-elle considérée comme un peu moins rare quand on aura l'habitude d'y penser comme on pense à l'hépatite amibienne. L'amibiase pulmonaire est la localisation extra-intestinale la plus fréquente de l’amibiase, ‘après l’abcès du, fois (Jacob, Legrand).

Causes prédisposantes: — On ne relève pas d'affection pulmonaire prédisposant particulièrement à lamibiase. La grosse cause prédisposante, c'est l'abcès du foie et par conséquent l'alcoolisme, le paludisme, en agissant sur le

foie, prédisposent indirectement à Fabeès du poumon.

| Pathogénie

L'amibiase pulmonaire s’est toujours montrée précédée d'amibiase intestinale. On sait que seul l'intestin constitue l'habitat normal de l’amibe. Dans l'intestin, le proliste parcourt son cycle évolutif complet ; là il se montre à son stade kystique ; ailleurs, ne se rencontrent que les formes mobiles « parasites semblant égarés dans des conditions anormales ». (Grall). 3

Les lésions amibiennes sont toujours limitées et s'étendent de proche en proche, n'arrivant que peu, à peu à. - occuper un grand espace. Il ne semble pas que l’amibe puisse par ses propres mouvements émigrer au loin, vers le diaphragme, en passant à travers la paroi intestinale, puis dans la cavité péritonéale, comme le voudrait Rogers., Pour coloniser à distance, l’amibe doit être véhiculée par un courant circulatoire.

Différentes voies s'ouvrent devant elle pour arriver au poumon à partir de l'intestin : la voie Iymphosanguine, la voie sanguine extrahépatique, la voie sanguine trans-

hépatique.

a) La voie lymphosanguine passe par : les chylifères,

les ganglions mésentériques, le tronc lymphatique, fa

veine sous-clavière gauche, la veine cave supérieure, le cœur droit, l'artère pulmonaire. C’est la voie suivie par la majeure partie des graisses neutres provenant de la | digestion (Roger et Binet, Presse Médicale 18 novembre 1922), la voie suivie par le bacille de Koch quand la tuberculose pulmonaire est d'origine intestinale (Calmette). Dans l'intestin du dysentérique, de nombreuses amibes se meuvent dans les lymphatiques de la sous-muqueuse, de la couche sous-péritonéale. Wenyon, chez des chats infestés expérimentalement, a vu les ganglions mésentériques parasités. Mais pour Mathis (In Grall et Clarac) « les ganglions du mésentère s'opposent victorieusement à l’envahissement des parasites ». On ne les trouve pas audelà. |

b) La voie sanguine extrahépatique par les anastomoses porto-caves, reste hypothétique.

c) La voie sanguine transhépatique semble la voie habituelle, sinon la seule. Elle passe par la veine-porte, le foie, la veine-cave inférieure, le cœur droit, l'artère pulmonaire.

Les lésions extraintestinales de l’amibiase les plus fréquentes jalonnent cette voie et marquent les étapes que parcourt l’amibe.

Pour aller de l'intestin au foie, l'amibe prend la voie portale. Tous les auteurs ou presque, au moins en France, sont d'accord sur ce point. « Au niveau des ulcérations du gros intestin, l’amibe par son action nécrosante et par les phénomènes congestifs intenses qu'elle provoque, amène la rupture de nombreux capillaires par où les

amibes pénètrent dans le courant sanguin. Le rôle prépondérant de la voie sanguine dans le transport à distance des parasites explique la fréquence de l’abcès du foie (Grall). » Il peut même y avoir « diapédèse amibienne » et on peut voir une partie du corps de l’amibe en dedans et l’autre en dehors des vaisseaux. (Harris, American journal of the Méd. Sciences, Philadelphie, 1898). .. Le plus souvent, l’amibe colonise dans le foie, véritable .« ganglion d'arrêt » (Jacob).

Mais elle peut passei à travers les apillaires hépatiques sans s'y arrêter. L'amibe mesure de 20 y à 60 y dans les abcès, 5 à 0 y en culture (Noc.). Les plus petits capillaires veineux du foie mesurent 10 à 15 p. (Branca). Mais l'amibe peut s’étirer dans les vaisseaux.

Au-delà du foie, Marshall (British Méd. Journal, 1899) a trouvé des amibes et des cellules hépatiques dans un trombus siégeant à l'embouchure des veines sus-hépatiques! dans la veine cave inférieure.

Enfin, les constatations anatomiqués de Bunting (voir au ch. « Anatomie: Pathologique ») montrent que le foyer initial de nécrose pulmonaire amibienne a une origine sanguine dans le cas observé.

D'ailleurs, l'amibe peut « brûler » l'étape pulmonaire comme elle a brûlé l'étape hépatique, malgré la finesse des capillaires du poumon. Versée alors dans la circulation générale, elle peut créer des lésions métastatiques en tous les points de l'organisme (cerveau, rate, os, espace périnéphrétique, ete.) Pour des raisons anatomiques, elle se dirige surtout vers le cerveau. |

Cette théorie permet de comprendre pourquoi abcès du