PÉRIODE DE « PNEUMONIE NÉGROTIQUE

Ainsi : douleur, toux, expectoration apparaissent souvent successivement. L’expectoration est toujours très tardive (survenant plus de 15 jours dans l'obs. n° 4, plus de deux mois dans lobs. n° 3, après la douleur). Mais d'emblée, elle effraie le malade qui, la première fois qu’il crache, crache du sang.

D'abord, if? rend des crachats bien séparés, peu nombreux, rutilants, aérés, de sang pur (obs. n°* 3, 5, 6, 7).

Peu à peu, l’expectoration change de caractère : elle se charge de glaires, tout en devenant. plus abondante et plus longue; alors on trouve chaque matin dans le crachoir du malade 300 gr. environ d'une masse glaireuse, au milieu de laquelle on distingue d'assez gros crachats muco-purulents, gris-verdâtre, mêlés de nombreuses stries de sang rouge vif. L'ensemble est nettement hémorragique, l'aspect est celui de fraises écrasées dans de la crême, mais avec prédominence des fraises sur la erême (obs. n° 7).

. Cette expectoration est inodore (obs. n° be

Dans d’autres cas, elle présente un aspect différent :

a) Elle peut être rouge brique (obs. n°* 6, 12).

b) Elle peut être brunâtre (obs. n° 4), brun-rougâtre : liquide épais, se divisant au repos en trois couches : une couche supérieure, mousseuse, légèrement rosée ; une couche moyenne liquide, claire, sirop de groscilles ; une couche inférieur, épaisse, gris-rougeâtre contenant des caillots (obs. n° 3). À

Ces aspects variables dépendent de la proportion de sang et de glaires qu’elle contient ; elle change souvent d'aspect chez un même malade (obs. n° 2, 6). Mais ce qui caractérise cette période, c’est qu’elle est avant tout hémorragique. È

A l'examen microscopique, elle se montre constituée par une matière hyaline, finement granuleuse ; on y trouve surtout et en petit nombre les éléments cellulaires : leucocytes plus ou moins altérés, hématies. ;

Elle est remarquablement amicrobienne (obs. n°° 3, SE

Parfois cependant on découvre quelques bâtonnets u cocci. |

L'absence de bacilles de Koch est extrêmement importante pour le diagnôstic de cette hémoptysie (Rist).

En revanche, on y reconnaît de nombreuses ämibes (obs. n°° 3, 27 et 28)., qui se trahissent à l’état frais par leurs mouvements. Après coloration, elles sont difficilement distinguées des globules de pus (Tanon) et leur recherche reste souvent infructueuse. À

La présence vraiment insolite dans une affection pulmonaire d’une telle expectoration, doit à elle seule évo-

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quer lamibiase; elle met en effet sous nos yeux la substance hémorragique, glaireuse du foyer nécrosique-qui caractérise toute lésion amibienne au début, quel qu'en soit le siège (Jacob, Legrand).

Nous ne saurions trop insister sur la valeur majeure e

ce symptôme pour ainsi dire constant (cependant il a manqué dans les obs. n° 5 et 15, dans des formes qu’on pourrait qualifier de formes « encloses »).

* L'examen de l'appareil pulmonaire permet de constater un foyer limité de condensation à Ja base droite, audessus du foie. L’inspection ne révèle rien d’anormal ; à la palpation, on peut réveiller parfois un point douloureux au-dessus de la région hépatique (sous le mamelon droit dans les obs. n°° 5, 25, au 6° espace, en avant et latéralement dans l’obs. n° ro).

La percussion montre à la base du poumon droit une zone limitée de matité. Celle-ci siège le plus souvent en arrière, se confondant en bas et en avant avec la matité hépatique. La limite supérieure, nette, bien tranchée, concave vers le bas, remonte à peu de distance de l’épiue de l'omoplate. Parfois, la zone de matité est antérieure, rémontant au-dessus du mamelon droit (obs. n° 24). Enfin, toute la base peut être mate (obs., n° 5) ; ce dernier cas n’est pas le plus fréquent : en général, la zone de matité est très limitée au moins au début.

A l’auscultation, on constate que le murmure vésiculaire est diminué. Très rarement, il ést aboli et remplacé

par un souffle expiratoire lointain (obs. n On entend dans le foyer mat des râles humides, très

Es

fins, très serrés, mêlés à des frottements pleuraux, et on les entend surtout après Ja toux (obs. de 3; 7-10): °

Toujours, en présence de ces signes accompagnant l'expectoration hémo- -purulente, on devra examiner le malade aux rayons X. On découvre à la radioscopie une opacité siégeant à la base droite, à contours arrondis, flous et non aussi nettement et finement limités que ceux du kyste hydatique ; l’abcès est en effet entouré d'une zone de congestion pulmonaire (Tuffier et Haret). Cette opacité tranche sur la transparence du reste des champs pulmonaires. Ses rapports avec le foie sont importants à préciser : dans les cas nets, elle est bien séparée, par une bande claire, de la coupole diaphragmatique, dont la forme, la situation, la mobilité sont respectées (obs.

° 7). Dans d’autres cas, l’image anormale ne se sépare du diaphragme qu'en inspiration forcée, quand le diaphragme s'abaisse ; mais, d’autres fois, elle peut, même dans cette situation d'inspiration forcée, rester confondue avec l'opacité hépatique. Quand l’abcès adhère au diaphragme, la mobilité du muscle enflammé est très diminuée — ou nulle. Alors, le diagnostic radiologique entre collection pulmonaire et collection . hépatique devient très épineux. Nous verrons, au diagnostic, les moyens proposés pour y arriver.

L'examen des autres appareils ne décèle aucune lésion : le foie, en particulier, n’est ni gros, ni déformé, ni douloureux ; la rate est normale ; l'appareil cardiovasculaire, le système nerveux, etc. sont normaux. La fièvre est légère quand elle existe, subcontinue. Cependant, au bout de quelques jours, elle tend à s'élever légèrement,