À MES MAITRES

Dr L’ECOLE DE MÉDECINE DA BESANCON D LA FACULTÉ DB MÉDECINE DR LYON

De L’ ECOLE DU SERVICE DE SANTÉ MILITAIRE

à lambeau deltoïdien

Introduction

« De tous les moyens curatifs que possède la chirurgie, celui que le malade rejette si souvent, et que le médecin redoute, c’est l’amputation des membres ; dernière ressource d’un art conservateur, cette opération devient nécessaire pour soustraire la personne affectée à une mort imminente : alors le chirurgien se décide à suivre la loi qu’observe la nature en sacrifiant l’individu à l’espèce.

«Mais un principe dont on ne doit jamais s’écarter, c’est d’amputer dans la continuité du bras toutes les fois que la maladie le permet, ne dût-on laisser pour moignon qu’une très petite portion de l’humérus. »

Ainsi débute LISFRANC dans son Mémoire lu le 21 no:vembre 1814, à la première classe de l’Institut Royal de France. Ajoutons la phrase de DUFOUARD, que LARREY cite dans ses œuvres: (« L’amputation chirurgicale d’un membre est l’œuvre la plus philosophique de toutes les sciences humaines. » Nous voyons ainsi tout l’intérêt que peut avoir l’étude d’un sujet comme celui que nous avons choisi: l’amputation du bras intradeltoïdienne à lambeau deltoïdien.

Historique

A l’époque où parlait LISFRANC, l’attention des chirurgiens était attirée du côté des travaux de MOREAU, de Le DRAN sur la résection de l'extrémité supérieure de l’humérus et la désarticulation de lP’épaule, DESAULT, DUPUYTREN, LARREY, SABATIER proposent différents modes opératoires pour l’amputation du bras dans son articulation scapulo-humérale, mais aucun n’insiste sur l’amputation dans la continuité.

S'il nous est permis de supposer qu'avant que LE DRAN eût appris à ses contemporains à désarticuler l’épaule, l’amputation intra-deltoïdienne dût être faite un grand nombre de fois, nous n’avons aucun manuscrit le confirmant. La première observation recueillie est celle que cite le Baron de HALLER dans sa Collection de thèses médico-chirurgicales publiées en 1760: dissertation donnée à Helmstad le 21 mars 1739, par M. HpisTer le fils et soutenu par M. ZEIDLER sur une nouvelle méthode de faire l’amputation du bras.

« Une femme de Walbeck, de 40 ans, sujette à des pertes de connaissance extraordinaires, en éprouva une des plus terribles, le 16 octobre 1737. Elle tomba près du feu, et son bras tomba jusqu’à l’épaule dans le foyer, et resta quelques instants dans cet état sans revenir à elle.

Mon père, consulté, m’engagea à venir voir la malade ; je m'y rendis avec lui, c'était le dixième jour de l'accident et voici dans quel état je trouvai les choses : La main, le bras et l’avant-bras de cette femme étaient brûlés jusqu’à l’os qu’on découvrait nu en différents endroits ; les muscles étaient détachés, noirs, sans sentiment ; on les coupait sans que la malade s’en aperçut ; les ligaments, détruits par le feu, pouvaient à peine retenir encore les os ; l'avantbras n’avait non plus aucun mouvement et le pouls ne se faisait point du tout sentir. Le feu avait même gagné les muscles pectoral, deltoïde et le trapèze ; ils étaient découverts, mais d’une grande sensibilité. Mon père nous con- -seilla de nous conduire comme nous l’eussions fait dans l’amputation dans l’article, c’est-à-dire d’aller, avec une aiguille courbe et fort longue, saisir l’artère et d’en faire la ligature, et de procéder ensuite à l’incision des chaïrs et enfin à l’amputation du bras... Cette femme guérit très promptement..…., le huitième jour de l'opération, le fil de la ligature tomba sans qu’il arrivât aucune hémorragie. Au bout de trois semaines, la plaie était parfaitement consolidée, mais la petite portion de l’humérus que l’on avait laissée s'était tellement collée contre le thorax qu’on ne voyait plus aucune trace...

Il est clair, continue HEeIsrTER, qu'on doit employer par préférence cette méthode dans des cas semblables à celui dont nous venons de parler; elle est même la seule dont on puisse se servir, puisque l’application du tourniquet est impossible. Maïs ces occasions ne sont pas rares, elles se rencontrent fréquemment aux armées ; on ne peut et on ne doit faire autrement, quand la peau à été enlevée ou déchirée vers l’endroit où devrait s'appliquer le tourniquet. Si l’on s’obstine à l’appliquer dans ces cas on court le risque de faire mourir par la gangrène la partie qui se trouve audessus du membre amputé. »

Attaquée par de la FAYE qui, dans une lettre adressée à Le BLANC, disait ne pas savoir ce que l’on gagnait à scier un petit bout d’os et à laisser dans l’article la tête de l’humérus, cette opération fut énergiquement défendue par Le BLANC qui, dans son « Précis d'opération de chirurgie » en régla le manuel opératoire en 1775.

(«Passant une aiguille courbe le plus près de l’os qu’il soit possible, il faut embrasser l’artère avec le fil et en faire la ligature. Ceci fait, avec le bistouri, à tranchant convexe, on coupe transversalement le deltoïde au-dessus de son tendon, on fait les deux incisions latérales recommandées par M. DE LA FAYE dans l’amputation du bras dans l’article. On relève le lambeau avec une compresse et, avec le même instrument, on achève la section circulaire ; on applique la compresse fendue pour les relever, on pose l’os sur le chevalet et on scie. »

« Ce que l’on gagne, continue LE BLANC, c’est que dans cette amputation, on ne divise pas tant de parties que dans l’amputation faite dans l’article. Plus on coupe, plus on divise de parties dans une opération plus les accidents consécutifs sont grands. |

On ne touche point avec l’instrument tranchant au petit rond, au sous-épineux, au sus-épineux et au sousscapulaire qui adhèrent à la capsule membraneuse de l’articulation, et on épargne au malade les douleurs inséparables de la section de ces parties, et les accidents consécutifs de leur division. Conséquemment, cette amputation ‘doit être moins dangereuse et le malade doit guérir plus promptement, les accidents consécutifs de l'opération étant moindres qu’à celle faite dans l’article. Cette tête laissée ne sert à rien, nous en convenons, mais elle ne peut nuire. »

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Louis, dans son Mémoire sur l’amputation des grandes extrémités, accepte parfaitement l’amputation intradeltoïdienne et recommande de tailler un lambeau aux dépens du deltoïde. SABATIER, ( le Paré de notre siècle, mon Maître », comme disait LARREY, préconise aussi cette méthode: tailler un lambeau de la forme d’un trapèze sur la face externe de l’épaule. M. TRé- COUR, aux dires de LOUIS, fut appelé à donner ses soins sous les murs de Mäestricht, à un jeune officier du Régiment de Piémont, qui avait eu le bras gauche fracassé par un boulet. L’humérus était le siège d’une fracture longitudinale étendue de sa partie inférieure à sa partie supérieure, et s’arrêtant à un travers de doigt de son col. Il restait une portion de la partie postérieure de l’os en forme de bec de flûte, de la longueur d’un pouce. L’avis général était qu’il fallait en venir à la désarticulation. TRÉCOUR fut d’une opinion contraire et scia l’os à la base de l’éclat taillé en bec de flûte. Le malade, malgré la faiblesse de sa constitution, malgré le traumatisme auquel il avait été soumis, guérit parfaitement. Le jour même, deux amputations semblables auraient été pratiquées pour des cas semblables et toutes deux auraient été couronnées de succès.

: Au début du x1Ix° siècle, avec les chirurgiens de l’Empire, PERCY se montre favorable à l’amputation intradeltoïdienne.

(Si, dit-il, la perte d’un membre, quand il à été amputé dans sa continuité, et sans qu’on ait touché à l’article, est un grand malheur, celle de ce membre quand on est forcé de le désarticuler et de le retrancher tout entier, en est un bien plus grand encore. Dans le

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premier cas, il reste du moins un moignon qui peut servir à quelque usage de la vie et auquel il est possible d'adapter un bras artificiel, tel celui dont le fâmeux carme Bastien communiqua lindustrieux modèle à l’Académie des Sciences en 1694, ou tels que ceux qu’exécutent avec tant de succès deux habiles mécaniciens de nos jours, MM. Oupor et LUCROY. I] reste aussi le gras de l’épaule qui en empêche la difformité et dans lequel la circulation continue.

Dans le second cas, aucun de ces avantages ne peut exister ; la région de l’épaule est creuse et l’habit ira toujours mal, Point de moignon pour serrer encore quelque chose, une canne, un mouchoir contre la poitrine, pour appuyer un fusil chez un chasseur, pour tenir les bretelles d’un sac où d’une hotte chez un ouvrier, pour porter enfin le simulâcre d’un membre, dont on ne veut pas rendre la privation trop manifeste.»

Mais si, avec PERCY, l’amputation intradeltoïdienne trouva. des partisans, elle fut aussi combattue et en particulier par LARREY, dans sa Clinique chirurgicale en 1812. « Lorsque les blessures du bras, nécessitant l’amputation de ce membre s’étendent très haut, au lieu de conserver un très court moignon formé avec l’extrémité supérieure du membre, il vaut mieux l’extirper à l’articulation, car l’orsqu’on ne peut pas faire là section de l’humérus, tout au moins au niveau de l’attache tendineuse du deltoïde, le moignon est rétracté vers le creux axillaire et l’humérus finit par s’ankyloser avec l’omoplate. L’amputation à l’article offre beaucoup plus d'avantages en supposant toujours qu’on soit obligé, dans la section de ce membre, de remonter au-

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dessus de l’attache du deltoïde. Lorsqu'on ampute à l'articulation, ajoute LARREY, on est plus certain du succès : 1° parce que la section est faite au-delà des limites du mal; 2° parce que l’os du membre voisin reste intact et n’éprouve aucune altération des suites de l’opération ; 3° parce qu’on n’a point de muscles à couper, si nous en exceptons (dans certains cas) quelques portions dont les fibres sont divisées selon la longueur plutôt que coupées en travers. }

Ces objections, LISFRAXC les à vivement combattues ; et le Chirurgien de la Pitié, auteur d’un procédé de désarticulation scapulo-humérale, part du point de vue anatomique pour défendre l’amputation intradeltoïdienne. (€ Etant donné les muscles que l’on trouve autour de l’os du bras vers le creux de l’aisselle, il résulte que l’on doit s'attendre à une rétraction des chairs d'autant plus développée qu’on aura sacrifié un plus grand nombre de ces muscles. LARREY soutient que la petite étendue de bras épargnée n’est d'aucune utilité, que sa présence est même nuisible au malade, que les muscles sus et sous-épineux, petit rond la tiennent en extension permanente et que l’amputation dans l’article est préférable...

Aujourd'hui, presque tous les chirurgiens partargent l’opinion de LE BLANC, car il est démontré qu'après la guérison le deltoïde, le corato-brachial, la longue portion du triceps, le grand pectoral, le grand dorsal peuvent agir sur le moignon résultant de l’amputation pratiquée au niveau du col chirurgical de l’os. »

RICHERAND est d’un avis analogue, il en est de même de VELPEAU qui trouve que ce peu, qui reste du bras,