CHAPITRE PREMIER

ÉTIOLOGIE

L'anémie s'observe avec une grande fréquence dans les hôpitaux d'enfants. Elle se présente à la vérité sous des formes un peu différentes, suivant qu'on la considère dans la première enfance, dans la deuxième enfance ou à la puberté, mais on peut dire cependant d’une façon générale que l’âge n'apporte pas dans son allure clinique des modifications essentielles et que lon trouve aux différentes époques de la vie des facteurs étiologiques à peu près constants. Aussi les résumerons-nous en un même chapitre sansqu'ilnous paraisse nécessaire d'étudier à part les causes qui sont l’origine de l’anémie chronique

simple et celles qui produisent la chlorose proprement dite.

Causes prédisposantes. — Et d'abord l’âge n'a pas d'importance bien grande, puisque nous considérons seulement les malades que l’on rencontre dansles hôpitaux

c'est-à-dire au-dessous de 14 ans. On a bien dit que l’'anémie était surtout une maladie de la puberté, c'est-à -

dire qu'il fallait la chercher surtout chez les sujets de IT à 16 ans ; en effet, cette grande évolution physiologique de la puberté est de toutes les causes occasionnelles la plus

importante pour produire la chloro-anémie ; son appa-

rition à ce moment est plus indépendante de toute autre maladie. Elle se montre en pleine santé, aussi passe-t-elle moins inaperçue de l'entourage et du médecin. Mais dans la première et la deuxième enfance la chloro-anémie avec une cause occasionnelle bien moins importante, possède des causes prédisposantes beaucoup plus fréquentes ; nous les énumèrerons plus loin, mais nous pouvons indiquer dès maintenant que beaucoup sont constituées par des maladies aiguës dont la convalescence s'accompagne d’anémie de la première et de la deuxième enfance. Aussi cette déchéance de l'organisme est moins remarquée parce qu'on la met exclusivement sur le compte de la maladie qui en a été la cause occasionnelle ou prédisposante ; ce nest pas à dire cependant qu'on ne doive pas la décrire el la traiter comme une anémie. L'anémie se présente donc à tous les àges de l'enfance avec des caractères un peu différents ; le clinicien ne doit pas la laisser passer inaperçue ou la retrancher de sa statistique lorsqu'elle apparait comme la conséquence d’une maladie fébrile.

Le sexe a-t-il une influence sur sa produetion ? L'on sait avec quelle prédilection la chloro-anémie de la puberté atteint le sexe féminin. Cela se conçoit aisément puisque

la différenciation physiologique des sexes se fait surtout

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h ce moment-là et que la femme subit un travail évolutif

qui exigera des dépenses beaucoup plus considérables que chez l’homme. Mais il n'en est pas de même dans la première ou la deuxième enfance, où les sexes sont à peu près égaux devant la maladie. Aussi dans les différentes observations d’anémie de l'enfance dont nous avons pu prendre connaissance n’avons-nous pas relevé de prépondérance marquée pour l’un ou pour l’autre sexe.

Nous trouverons dans la constitution même du sang chez l'enfant des conditions qui expliquent la prédisposition qu'offre cet âge à l’anémie. Nous n'indiquerons pas 101 la constitution normale du sang qui trouvera mieux sa place au chapitre de l'anatomie pathologique ; mais l’on sait que chez l’enfant le plasma qui constitue la partie liquide du sang est relativement beaucoup plus abondant que chez l'adulte. Les principes fixes y sont beaucoup plus rares, ce qui diminue beaucoup son poids spécifique. Or, ce sont là des caractères qui, un peu plus accentués, consttueront les signes de l’anémie. De plus, on sait que le caractère principal de l’anémie et surtout de la chlorose consiste dans la diminution de la quantité relative d'hémoglobine : à l’état normal l'enfant présente déjà une singulière tendance vers cet appauvrissement en hémoglobine; c’est ainsi que jusque vers l’âge de 3 ou 4 ans on observe 8 à 9 grammes p. 00 au lieu de 14 p. O0 qui est le taux normal chez l'adulte. De plus cette quantité est moins grande chez les filles que chez les garçons, ce qui pourrait bien apporter une explication suffisante à la plus grande fréquence de l’anémie chezlesgarçons que plusieurs auteurs ont cru pouvoir relever.

Telles sont les prédispositions physiologiques que présente l'enfance vis-à-vis de l’anémie,

Mais il est des conditions pathologiques que l’on ne doit pas négliger: les unes sont héréditaires, les autres personnelles. Les antécédents héréditaires ont trait surtout à l'anémie, à la syphilis et à la tuberculose. L'hérédité, en effet, peut être similaire et il n’est point rare de voir qu'une ancienne chlorotique donne naissance à des enfants prédisposés à l’anémie. Ce qui est d'observation plus fréquente,c'est l'hérédité de transformation : e’estainsi que les parents syphilitiques procrèent souvent des enfants qui présentent une sorte d'athrepsie bien propre à laisser évoluer l’anémie ; mais latuberculose est parmi tous les antécédents héréditaires celui qui doit être mis au premier rang des causes prédisposant à l'anémie. On sait combien Trousseau insistait sur ce point, disant que la tuberculose des mères fait la chlorose des filles ; cet aphorisme évidemment n’a rien d'absolu, mais 1l met bien en relief lune des circonstances qu'il faut toujours rechercher quand on veut éclaireir la genèse de l’anémie de l'enfance, puisque l’anémie congénitale peut souvent être rapportée à celte cause.

Les circonstances pathologiques personnelles qui préparent le terrain à l’anémie sont encore plus fréquentes. Il est en effet des maladies de l'enfance qui intéressent plus particulièrement les éléments du sang. Au nombre de ces maladies nous cilerons le rachitisme, la syphilis, la tuberculose, Le paludisme, la gastro-entérite chronique. Dans ces différentes affections il se produit une notable diminution de globules rouges et de lhémoglobine ; aussi s'accompagnent-elles au moment de leur évolution de tous les symptômes de l’anémie. Si, au moment de la convalescence, l'organisme n’est pas assez fort pour faire les frais d’une réparation complète et rapide, l’anémie

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persistera pour son propre compte: [l en est même parmi ces maladies qui provoquent des formes particulièrement graves d'anémie, car elles peuvent.s’accompagner d’altération de la rate, du foie, de la moelle osseuse, qui sont les principaux organes hématopoiétiques. C’est surtout à la syphilis, au paludisme et au rachitisme que nous faisons allusion ici. Pour ce qui est du rachitisme en particulier, on sait qu'il s'accompagne d’altérations de la moelle osseuse qui compromettent l'hématopoièse ; de plus ils'accompagne à peu près constamment de troubles gastrointestinaux auxquels on attribue aujourd’hui une grande importance et qui ne sont pas sans jouer un rôle dans la production de l’anémie.

La tuberculose se rencontre souvent aussi, non seulement dans les antécédents héréditaires, mais aussi comme prédisposition personnelle. C’est quelquefois sous forme de manifestation nettement tuberculeuse : carreau, adénopathies diverses, ostéites, arthrites péritonites, que l’on retrouve cette prédisposition : d’autres fois il s’agit de jeunes enfants scrofuleux présentant de l’eczéma, des con- Jonctivites, de l’hypertrophie de la lèvre supérieure, de la tendance aux suppurations, une pléthore séreuse, qui est la marque de ce tempérament lymphatique dont on sait la parenté avec la tuberculose. Une petite malade du service de M. le professeur Baumel présentait de l’'eczéma et offrait l'aspect des enfants scrofuleux.

Enfin nous avons signalé parmi les causes prédisposantes, et non des moins importantes, les vices d’alimentation que l’on observe si souvent quel que soit l’âge de l'enfant. M. le professeur Baumel insiste sur les méfaits que produit l'alimentation vicieuse et nous pensons, après lui, que l'on ne saurait trop insister sur l'importance que

| — 16 — possède ce facteur sur la genèse des maladies de l’enfance, de celles surtout qui, comme l’anémie, se masquent par une déchéance générale de l'organisme.

L'alimentation peut être défectueuse au point de vue de la quantité ou de la qualité. Pour ce qui est de la quantité d’abord, il n’est pas rare d'observer des enfants qui disposent d'une ration alimentaire insuffisante, mais il est peut être plus fréquent encore de voir des nourrices qui croient devoir.à tout instant et sous le moindre pré: texte donner le sein ou le biberon à leur nourrisson ; et le médecin a beaucoup de peine à leur faire comprendre qu'un intervalle de 3 heures au moins est nécessaire entre chaque prise de lait, pour la bonne santé de l'enfant. La qualité de l'alimentation n'a pas moins d'importance et encore à ce point de vue les nourrices sont bien souvent en faute. Le lait est souvent mal stérilisé ou mal préparé ; d’autres fois l'enfant reçoit trop tôt des aliments qu'il ne peut pas encore digérer ; c’est ainsi qu'on lui donne des féculents, des soupes, alors que son évolution dentaire nest pas encore commencée. Toutes ces fautes contre l'alimentation, que l’on commet si fréquemment, sont d'une très haute importance dans la genèse de l’anémie. Elles pourront agir directement par la production dans l'économie de poisons qui feront de l'auto-intoxication gastro-intestinale, où indirectement en déterminant des diarrhées, de la cholérine, des gastro-entérites si fréquentes chez les nourrissons et qui agiront indirectement. Quoi qu'il en soit le microscope révèle chez ces sujets soumis à une alimentation défectueuse une diminution dans le nombre des globules rouges qui rend bien évidente Pinfluence des troubles digestifs dans la genèse de l’anémie de l’enfance.

B) Causes occasionnelles. - Sur le terrain ainsi préparé par les circonstances précédentes, diverses causes pourront provoquer l'apparition de la maladie que nous

- étudions.

C'est ainsi qu'une maladie infectieuse aiguë pourra être le signal de l’apparition de l’anémie chronique. La rougeole dont la convalescence est si fertile en incidents et complications, la diphtérie, la fièvre typhoïde, la grippe, la coqueluche, la scarlatine, le rhumatisme articulaire aigu sont souvent aussi le point de départ de l’anémie. La plupart de ces maladies, en effet, s'accompagnent d'une diminution notable des globules rouges et de la quantité d'hémoglobine ; beaucoup d’entre elles provoquent aussi chez l'enfant des hémorragies par diverses voies, et si les hémorragies font souvent partie du tableau de l’anémie et doivent tenir une place importante au chapitre des symptômes, il est facile de prévoir que leur apparition au cours d'une maladie aiguë sera un appoint considérable pour favoriser l’évolution de lanémie.

La période de croissance est aussi une époque où apparaît volontiers l’anémie, car elle s'accompagne d’altérations de la moelle osseuse, de la rate et du sang.

Le défaut d'exercice, l'encombrement en gênant l'hématose ; le surmenage, la mauvaise alimentation en diminuant la quantité de recettes par rapport aux dépenses de l'organisme aboutiront au même résultat : lappauvrissement du sang, l'anémie. Les troubles digestifs auxquels nous avons attribué une grande importance, comme causes prédisposantes pourront, chez un individu prédisposé de par ailleurs, jouer le rôle de cause déterminante.

L'’onanisme se retrouve aussi quelquefois à l’origine et

agit autant par les pertes qu'il fait subir à l'organisme que par l’'ébranlement qu'il provoque.

Les vers intestinaux ont été accusés aussi d’être à l'origine des causes de lanémie chez certains enfants. Cette assertion n’a rien qui doive surprendre, car, même. les ascarides ou les Lœnias, qui ne font pas subir directement, comme l’ankvylostome, une déperdition sanguine à l'organisme sont l'origine de troubles digestifs directs ou réflexes dont nous avons vu precédemment le rôle possible.

Ainsi agira le travail de la dentition dont un certain nombre d'auteurs contemporains, au nombre desquels, M. le professeur Baumel ont bien indiqué le retentissement sur l’organisme en général. L'évolution dentaire s'accompagne d'ordinaire, surtout chez les organismes prédisposés, d’un état de déchéance particulier qui pourra bien être la première manifestation de l’anémie.

On a attribué la plupart des accidents qu'elle produit, à des mécanismes réflexes et il en est bien souvent ainsi. Cependant, dans le cas qui nous intéresse ici, un processus réflexe nous semblerait expliquer difficilement l’anémie qui nous parait plutôt due aux troubles gastrointestinaux dont s'accompagne la dentition.

Toute maladie un peu prolongée s’accompagnant d'une déperdition de matériaux que l'organisme ne peut pas régénérerassezrapidement, serale point de départ de l’anémie; aussi, l’observe on communément dans la coxalgie, le mal de Pott, la néphrite albumineuse, les suppurations prolongées, le scorbut, le purpura hémorragique, les diarrhées rebelles, ete. Mais ce sont souvent des anémies symptomatiques sur lesquelles nous n'avons pas à insister.

Plus tard, au moment de la puberté, toute cause qui troublera cette évolution, toute manifestation pathologique dont l'organisme déjà surmené ne pourra faire les frais, provoque l'apparition de la chloro-anémie, à ce titre agissent les émotions, les maladies aiguës, les troubles menstruels, etc.

C). La cause efficiente de l'anémie doit être recherchée dans la constitution du sang ; elle réside autant dans la diminution du nombre des globules rouges, que dans la modification de leurs propriétés histologiques et chimiques. Aussi l'étude de cette question nous paraît mieux placée au chapitre de l'anatomie pathologique.