CHAPITRE PREMIER

L'anémie pseudo-leucémique.

Son étiologie. — Sa formule sanguine.

L'enfant H. F... (un an) entre le 5 juillet dans le service du D: Netter ; il est dans un état d’anémie extrême, son teint blanc jaunâtre rappelle la couleur de la vieille cire, ses muqueuses sont complètement décolorées, l'amaigrissement est considérable, et l'augmentation de volume de l’abdomen contraste avec la maigreur squelettique du petit malade.

À la palpation du ventre on sent une rate énorme, qui occupe tout le flanc gauche, descend jusqu’au pubis ; elle empiète largement sur l'hypochondre droit, dont elle occupe presque toute la moitié interne jusqu'à 1 ou 2 centimètres au-dessous de l’ombilic ; l’organe est induré et son bord antérieur, facilement appréciable, présente des incisures nettement perceptibles.

Le plus grand diamètre de l’organe oblique en bas et à droite atteint 20 centimètres, sur un diamètre transversal de 8 cm. 1/2, sur une ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Le foie est également très augmenté de volume, il dépasse de 2 travers de doigt le rebord des fausses côtes.

Il est lisse et uniformément dur ; son bord inférieur est nette-

ment perceptible, il mesure 8 centimètres sur la ligne mamelonnaire.

Pas d’adénopathies appréciables.

Pas de déformations rachitiques du squelette, pas de stigmates de syphilis. ,

Rien au poumon ni au cœur. Pas de diarrhée. Il s’agit d’un enfant né à terme, élevé au sein pendant deux mois, puis confié à une nourrice. Le début de la maladie, au dire de la mère, remonterait à trois mois environ.

Examen du sang pratiqué le 6 juillet:

NT NAN Je RE DES EE 2.960.000 Globiles DIANCSE TES M RE 45.000 Polyiuciéaires 1 ME TEMA RER 32 0/0 LyMPhROCYtES STONE, TES RENTE 32 Gros mononucléaires......... Peut 33 Eosihophties 0. RER et OR EPS 1 Myélocytes .. :.... US RE 0,5 NN DIQUES ue VIENS HARAS 0,5

Nombreux globules rouges nucléés, à noyaux multiples,

groupés en as de trèfle :

Le diagnostic est extrêmement net : Il s’agit d’une anémie pseudo-leucémique du type Von Jaksch et Luzet, étudiée depuis par Hayem, par D'Espine et Picot, Gilbert, Audeoud.

On retrouve les symptômes qui font le tableau clinique de cette affection : diminution des globules rouges, présence d'hématies nucléées, leucocytose durable, augmentation de volume du foie et surtout de la rate, pâleur et apathie,

Notre observation n'apporte pas beaucoup de documents à la question de l’étiologie. Le seul renseignement que nous ayons pu obtenir est l’âge relativement avancé du père, qui avait soixante ans, tandis que la mère n’avait que dix-huit ans.

L'enfant ne présentait aucun stigmate de spécificité, le rachitisme ne pouvait être incriminé chez lui ; il ne présentait pas à son entrée de gastro-entérite notable. Rien ici ne confirme l'opinion de Fischl, d'Epstein et Marfan, qui rattachaient l’'anémie pseudo-leucémique à des septicémies chroniques, à des suppurations prolongées, des gastroentérites graves. Nous n'oserons donc pas, à présent, ni affirmer, ni infirmer les théories microbiennes de Cardarelli, Gianturco, Mya et Trambusti ; mais nous n’irons pas, comme Von Jaksch, jusqu’à considérer cette maladie comme une affection idiopathique.

Quant à la formule sanguine, avant de l’étudier chez notre malade, nous rappellerons les façons différentes dont elle fut comprise par les auteurs.

Von Jaksch parle seulement de la diminution des globules rouges et d’une leucocytose durable.

Luzet, dans sa thèse, ajoute la présence de cellules rouges, qui, d’après cet auteur, dans ce syndrome clinique présentent des noyaux de formes remarquablement variées. Tandis quil n'a trouvé dans les autres anémies de l’enfance que des noyaux ronds et petits se colorant facilement, dans l’anémie pseudo-leucémique les noyaux sont en général plus volumineux et on trouve un bien plus grand nombre de figures de divisions nucléaires dans le

sang en circulation : c'est la cellule à deux noyaux, à

noyau en trèfle, à noyau multilobés. L'augmentation des globules blancs peut être très variable. Pour Luzet, ce sont surtout les petits leucocytes, les leucocytes hyalins à noyaux diffusés, qui sont augmentés.

En somme, tout d’abord, le tableau hématologique de l'affection portait plus sur la quantité que sur la qualité des globules blancs, dont les différentes formes ne sont pas décrites non plus par des auteurs plus récents, en particulier Audeoud, Combe. Fischl va même jusqu’à dire que vouloir classer les anémies de l’enfance d’après les réactions sanguines, c’est vouloir entasser difficultés sur difficultés.

Malgré ces obstables — très réels, disent-ils — Weil et Clerc, étudiant deux cas d’anémie splénique, montrent que, au contraire, l'examen hématologique peut venir à l’appui des idées de von Jaksch et Luzet, contribuer à isoler le type clinique décrit par eux et montrer ses rapports, signalés par ces auteurs, avec leucémie myélogène.

Pour P. Emile Weil et Clerc et Fowler, les lésions du sang seraient : diminution des globules rouges qui sont déformés ; polychromatophilie, hématies nucléées, mégaloblastes et formes mitosiques, diminution de l’hémoglo- - bine. Le nombre des globules blancs varierait de 10.000 à 45.000. La diminution des polynucléaires neutrophiles s'accentue généralement dans l’anémie avec splénomégalie. Fowler donne comme extrêmes de 59 à 25,5 et comme moyenne 36,5.

Les polynucléaires éosinophiles sont normaux ; ily a augmentation des basophiles {2 0/0) ; il y a également

augmentation des mononucléaires assez considérable :

pr

49,6 0/0 de lymphocytes et grands mononucléaires dans la première observation de ces auteurs, 39,4 dans la seconde (voir pages 36 et 38). Enfin, et c’est là un caractère important, pour Weil et Clerc, on trouve constamment des myélocytes neutrophiles et éosinophiles. Fowler et Melland indiquent de même 1 à 10 0/0 de myélocytes neutrophiles. |

En résumé, dans l’anémie avec splénomégalie, il y a pour ces auteurs « abondance particulière des normoblastes avec proportion élevée des formes en caryokinèse et de mégaloblastes, diminution des mononucléaires avec augmentation parallèle des mononucléaires, présence constante des myélocytes, les neutrophiles restant prédominants ». La présence des myélocytes n’est pas, pour eux, un fait banal, et son association avec la splénomégalie peut servir à caractériser, à leur avis, un syndrome spécial. Dans la maladie de von Jaksch-Luzet, il y a, peutêtre, une splénomégalie avec anémie et lymphocytémie — dont on ne connait aucune observation — mais aussi une forme caractérisée par une anémie avec myélémie, et c’est de ce type que relèveraient les deux cas rapportés dans la Revue des Maladies de l'Enfance par Weil et Clerc.

Mahar, Nau et Rose ont publié peu après (1903) un nouveau cas de maladie de Luzet (voir obs. VI). La for-

mule sanguine observée était :

CiobHies rouges a MES, ue 3.200.000 RMIEblaneR ALARME ASE LES 30 .000 Polynucléaires neutrophiles. . . . 53 0/0

Mononucléaire non granuleux. . . 45 0/0

Éosinophiles/(i1 CU LEARN 1 0/0 Myélocytes 1ANENMIPRAR PRE 1 0/0

Hématies nucléées très nombreuses ; normoblastes et mégaloblastes ; globules nains; hématies polychromatophiles ; noyaux trifoliés. ‘

Mabhar, Nau et Rose posentle diagnostic d’anémie pseudoleucémique dans le sens où l'entendaient les premiers auteurs, Von Jaksch, par exemple. Leur cas se distinguerait nettement de ceux publiés par Weil et Clerc, dans lesquels on trouve une myélémie intense et qui « semblent plutôt rentrer dans la catégorie des leucémies myélogènes frustes, que M. Dominici distingue soigneusement de l’anémie pseudo-leucémique ». La leucémie myélogène fruste se distingue de l’anémie infantile pseudo-leucémique vraie, d'après ce dernier auteur, par le nombre beaucoup moins considérable des globules nucléés et le taux important des myélocytes.

Mais si, cependant, on fait rentrer les observations de Weil et Clerc dans le cadre de la maladie Von Jaksch- Luzet, la division en deux formes que nous avons citée est incomplète ; car l'on ne peut rapprocher les cas où l'on trouve une myélocytose intense comme 10 0/0, des cas où l'on trouve 1 0/0 de myélocytes. Ce dernier taux se rencontre, en effet, communément dans les maladies infec tieuses, en particulier la variole, et ne paraît pas avoir grande importance.

Si nous considérons, à présent, la formule sanguine que nous avons observée chez notre malade, nous pouvons Y

relever une particularité intéressante. C’est l'augmentation

considérable des mononucléaires — lymphocytes et grands mononucléaires — qui dépassent assez sensiblement avec leur chiffre de 65 0/0 celui des autres observations. Mais nous observons en outre la présence de myélocytes.

Cette anémie participe donc, à la fois, de la réaction lymphoïde et de la réaction myéloïde : lymphoïde par l'augmentation des lymphocytes et mononucléaires ; myéloïde par le nombre considérable d’hématies nucléées à noyau unique ou bourgeonnant. La myélocytose légère que nous observons se rapprocherait plutôt de celle trouvée par Mahar, Nau et Rose, que de celle très élevée, de 10 0/0, donnée par Weil et Clerc, Fowler. Avec ces derniers nous trouvons de la diminution des polynueléaires, de l’augmentation des mononucléaires. Mais nous ne conclurons pas comme eux, et nous ne rangerons pas notre malade dans une forme spéciale caractérisée par la myélémie. Nous basant sur ce que nous venons de dire relativement au double processus qui semble être en jeu ici,. nous dirons plutôt que les anémies pseudo-leucémiques peuvent avoir une formule sanguine assez variable. Déjà Luzet, Von Jaksch. Audeoud en faisaient un groupe de maladies intermédiaires aux anémies simples et aux leucémies. C'est aussi là une idée de Marfan, que toutes les anémies de l'enfance voisinent entre elles, et que l'on passe par une série de type de transition de l’anémie simple aux anémies pseudo-leucémiques.

Or, de même tous les intermédiaires se trouvent entre cette affection de l’enfance et la forme myéloïde de la leucémie, et nous lisons, par exemple, dans Ménétrier et

Aubertin : « Il n’y a peut-être pas une différence essen-

tielle entre cette pseudo-leucémie et la forme. myéloïde car, dans cette dernière, il existe toujours une augmentation plus ou moins nette des mononucléaires non granuleux. » |

Du reste, les auteurs contemporains semblent revenus du dualisme étroit de l’école d'Ebrlich qui distinguait nettement la forme myéloïde et la forme lymphoïde. On tend plutôt aujourd'hui à admettre avec Neumann, Pappenheim, Dominici que, dans les affections du sang, l’appareil hématopoïétique est pris dans son entier. Le tissu lymphoïde, comme l’ont dit Ménétrier et Auberün, n’est que du tissu hématopoïétique moins différencié qui peut, dans certains cas, subir l’évolution myéloïde. Il en résulte qu’iln’y a entre les deux leucémies qu'une différence d’'évolution ou de différenciation. Ainsi s'expliquent les différents types de transitions qui existent entre ces deux formes. Du reste, Dominici, dans ces réactions myéloïdes, insiste sur les îlots lymphocytaires et mononucléaires que l’on peut trouver dans la moelle.

Cette théorie éclectique rend donc compte des formules hématologiques retrouvées dans les anémies infantiles pseudo-leucémiques. Contrairement à l’opinion de Mahar, Nau et Rose, les cas de Weil et Clerc, les cas où l’on observe une myélocytose intense, ne doivent pas être rangés dans le cadre des leucémies myélogènes vraies ; mais ils représentent pour nous un type de passage intéressant entre les formes classiques d’anémie pseudo-leucémique et la leucémie myéloïde vraie. Pour les mêmes raisons d’ailleurs, nous ne croyons pas que ces deux faits suffisent à la création d'un type spécial.

Gas oi 89 Miorres

En résumé, notre observation, dans ses traits principaux comparable aux autres observations au point de vue clinique, est caractérisée aussi, au point de vue hématologique, par une formule sanguine comparable à celle des autres cas. Les différences que l’on trouve, comme celles que l’on avait dans les formules précédemment données, montrent quil s’agit là d'une série continue dont nous

possédons un certain nombre de stades intermédiaires.