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des mailles du diploé. Quintin partage cette opinion et préconise également l'injection de.novocaïne au niveau de l’épine de Spix, suivant une technique que nous’ avons indiquée dans un précédent chapitre (1). ‘

Les particularités anatomiques si spéciales qui distinguent la région des grosses molaires inférieures ne constituent pas le seul cas où l’anesthésie dentino-pulpaire demandée à la novocaine soit susceptible d’échouer. En général — et ce que nous avons dit au sujet du mode d'absorption de cet anesthésique le donnait à prévoir — l’anesthésie réussit beaucoup mieux, et avec des doses

bien plus faibles, sur les sujets jeunes, à calcification peu avancée. Au contraire, Chompret a observé quelques insuccès, même sur les grosses molaires supérieures, chez des vieillards et de grands arthritiques hypercalcifiés. En tout cas, chez de tels sujets il est indispensable d'attendre souvent fort longtemps que l’anesthésie se produise, et à ce propos, nous ne pouvons mieux faire que de citer l'observation d’un malade hypercalcifié et arthritique, due à l’obligeance du D' Chompret :

M. H.., cinquante ans, neuro-arthritique, aux dents rablées, solides, jaunes, ayant une tendance à s’ébranler sous l’influence d’une polyarthrite infectieuse, vient me trouver en janvier dernier, se plaignant de douleurs suraiguës au niveau de la première grosse molaire supérieure droite. Les tissus durs de cette dent semblent sains, on ne constate pas la moindre carie, mais la racine palatine est déchaussée et l’infection, en suivant la voie ligamenteuse, a gagné le paquet vasculo-nerveux et déterminé une pulpite aiguë. Voulant aborder cette pulpe pour la détruire, et cela sans faire souffrir le malade qui est extrêmement nerveux et douillet, j'injecte le contenu d’une seringue de 2 centimètres cubes d’une solution ordinaire de novocaïne-adrénaline (Meister Lucius) et je pratique trois piqûres au niveau de l’apex de chacune des trois racines de la molaire.

Dix minutes après, je commence à fraiser la couronne, mais presque aussitôt le malade m’arrête,se plaignant de ressentir de violentes douleurs. J'attends dix nouvelles minutes et je fais une nouvelle tentative de fraisage, aussi infructueuse que la première, et je dois m’en tenir là. Pour ne pas perdre de temps, j'avais commencé un nettoyage des dents que je continuai; je lui cautérisai ensuite les culs-de-sac alvéolaires avec de l'acide sulfurique de Nordhausen; 35 minutes s'étaient ainsi écoulées depuis le moment où j'avais fait mon injection de novocaine; je croyais à un insuc-

D —— (1) Nocué et PaGeix. — Loc. cit.

| cès et je me disposais à placer un pansement caustique dans la légère cavité creusée dans la molaire, quand je m’aperçus que la dentine était enfin devenue insensible. Je pus alors fraiser sans douleur, aborder la pulpe et l'enlever en quelques instants.

__ Il est évident que le retard considérable de l’action de l’anesthésique ne peut s'expliquer, dans ces cas, que par une hypercalcification très marquée de tous les tissus, l’alvéole et la dent s’opposant, en quelque sorte, à lPimbibition du liquide injecté.

Cette observation type montre que l'action anesthésiante de la novocaine est parfois très lente à se produire chez les sujets h ypercalcifiés. C’est là, du reste, même dans les cas habituels, même sur les dents les plus aisées à anesthésier, une des particularités de l’anesthésie novocaïnique. Comme le dit Mahé, la novocaïne n’est pas l’anesthésique des opérateurs pressés ou nerveux. Avec cette substance, il faut attendre, et savoir attendre un temps qu’il est difficile de fixer mathématiquement puisqu'il varie avec la plus ou moins grande diffusibilité de l’anesthésique, si différente suivant que l’on s’adresse à tel ou tel sujet, atteint de telle ou telle diathèse. Quoi qu’il en soit, on peut poser en principe qu’il faut attendre de cinq à dix minutes, cinq minutes n'étant le plus souvent qu’un minimum.

Et sur ce point particulier nous ne partageons pas l’avis de Pitot pour lequel l’anesthésie est rapide si on à soin de faire l'injection exactement au lieu d'élection. En effet, nous avons maintes ef maintes fois pratiqué ou vu pratiquer de telles injections suivant les règles, et cependant on n’obtenait une anesthésie parfaite qu'au bout de dix minutes et plus. Nous croyons qu’en règle générale, avec la novocaïne, il est difficile de prédire à l'avance au bout de combien de temps lanesthésie se produira. Le mieux est de procéder par tâtonnements, de constater, au fur et à mesure qu'ils seproduisent, l'apparition des phénomènes indiquant l'insensibilisation parfaite, et de n’intervenir qu’à ce moment, quel que soit le laps de temps qui ait pu s’écouler depuis l'injection.

Pour obvier, dans une certaine mesure, à ces inconvénients et accélérer la production de l’anesthésie, Quintin, Godon, Lemierre (1) se sont bien trouvés — et c’est une pratique qu’on ne

(1) Société d’Odontologie, décembre 1908.

peut que recommander — d’un massage énergique de la région injectée. ; {

Nous avons faitremarquer, en commençant ce chapitre,combien, en raison de sa faible toxicité, la novocaine était un anesthésique. facilement maniable, même à des doses élevées.et dont lemploi ne rencontre pas, pour ainsi dire, de contre-indications. Passons . cependant enrevue les accidents, ou, plus exactement, les incidents qui ont été mis sur le compte de ce médicament, spécialement en pratique dentaire.

Nous avons dit, en traitant des accidents imputables à l’adrénaline, que Chompret, à la suite d’injections de no vocaïne-suprarérine, avait observé certaines manifestations infectieuses locales sur lesquelles nous avons attiré l’attention. Par contre, Quintin n’a jamais constaté rien de semblable; même en injectant des doses de novocaïne-suprarénine parfois considérables, et au milieu de tissus enflammés. Cet auteur recommande seulement, dans ces cas, de prendre, à la suite de l'intervention, toutes les précautions antiseptiques d'usage : lavages à l’eau oxygénée, curettage des fongosités, etc. Cependant Quintin à vu se produire, à la suite de l’injection, des ecchymoses ayant disparu; du reste, au bout de 2 ou 3 jours. Ces ecchymoses siégeaient presque toujours sur la muqueuse gingivale; une fois seulement, à la suite de l’extraction de la première grosse molaire supérieure gauche, il s’en produisit une à la face, dans la région de l’arcade zygomatique. Fritzche (1) a de même noté la production d’abcès, dus, suivant lui, non pas à la novocaine-suprarénine, mais à l’infection antérieure, et aussi la formation d’ecchymoses ayant persisté pendant une huitaine de jours. Mais ces accidents sont exceptionnels et Fritzche ne les a observés qu’un nombre infime de fois au cours de plusieurs milliers d’injections de novocaine.

Comme autres incidents consécutifs à la piqûre de novocaïne, on a aussi signalé un léger tremblement, une sensation de fatigue ne

(1) Frirzeng. — Deutsche Monatschrift für Zahnheilkunde, juillet 1908.

persistant que peu de temps, des névralgies, et surtout une légère paralysie faciale partielle, avec flaccidité de la lèvre et sensation très marquée de gonflement, de tuméfaction, sensations dont nous avons parlé et qui font que le malade porte continuellement la main dans la région injectée pour se rendre bien compte de ce gonflement tout à fait subjectif. z

Quintin a constaté dans certains cas une très légère tendance à la syncope, avec pâleur des téguments, sans sueurs froides, mais fréquemment avecaccélération du rythme cardiaque. Cet auteur, qui attribue ces légers incidents à l’arrivée de l’adrénaline dans le torrent circulatoire, a en outre remarqué que la plupart du temps tout rentrait dans l’ordre avant même que l'injection fût terminée. On observe aussi — Touchard et Quintin en ont signalé des cas — des phénomènes d’ischémie intense pouvant durer dix minutes et plus et affectant toute la région de la face du côté de l’injection. Le plus simple, dans ce cas, est de rassurer le malade, quelquefois un peu effrayé de cette décoloration wnzlatérale de ses tissus, et de pratiquer un massage énergique de toute la région en cause.

Nous avons, à plusieurs reprises, attiré l’attention sur la lenteur avec laquelle se produisait l’anesthésie novocainique. Cette règle si générale souffre cependant des exceptions : dans quelques cas l’anesthésie se manifeste instantanément, ne dure que quelques instants et disparaît avant même qu’on ait eu le temps d’intervenir. C’est ainsi que, chez une jeune fille à tissus mous, bouffis, œdématiés, Quintin a vu l’anesthésie novocaïnique ne persister qu'une ou deux minutes. Il s'agissait de l’extirpation extemporanée d'une pulpe. La dentine, quoique hypersensible, fut rapidement excisée et sans douleur, mais la pulpe était à peine mise à découvert que déjà la sensibilité avait reparu. Quintin attribue cette particularité — et l'explication nous semble très plausible — à ce fait que, chez cette jeune fille, les vaisseaux sanguins se trouvant excessivement dilatés, l’anesthésique avait été rapidement entraîné par le torrent circulatoire et n'avait pu, par conséquent, produire les - effets attendus faute d’être resté assez longtemps en contact avec les terminaisons nerveuses de la région injectée.

Enfin, pour ce qui a trait à l’action de la novocaïne-adréna-

line sur les tissusenflammés, nous nous en tenons à ce que nous avons dit précédemment, à savoir que sur un tel terrain l'injection d’adrénaline, de suprarénine, de surrénine, ou de tout autre dérivé de l’adrénaline, peut parfois avoir des conséquences post-opératoires fâcheuses ou même dangereuses. Mahé, qui ne croit pas au « coup de fouet » que l’adrénaline peut parfois donner à l’éclosion de certains phénomènes infectieux sur un terrain prédisposé, reste assez sceptique au sujet de l’action constante, et bien supérieure à celle des autres anesthésiques, qu’aurait la novocaïne injectée en tissus enflammés. Cet auteur croit que la novocaïne agit admirablement — grâce à l’adrénaline — sur des tissus légèrement hyperhémiés, mais que son action n’est pas supérieure à celle de la cocaïne-adrénaline lorsque ces mêmes tissus sont congestionnés à un degré intense.

Que conclure pour terminer, relativement à la valeur de la novocaïne comme anesthésique de la dentine et dela pulpe? Lorsqu'on cherche à juger une substance thérapeutique d’emploi relativement récent, et qui, comme tous les remèdes nouveaux, en est encore à la phase d'enthousiasme, il est souvent difficile de se tenir dans un juste milieu, de ne pécher ni par un excès immérité de louanges, ni par une trop forte dose de scepticisme frôlant l’incrédulité de parti pris. Cependant, nous croyons pouvoir dire ceci: la novocaïne, combinée à un dérivé de l’adrénaline, paraît réellement avoir une action anesthésique spéciale sur la sensibilité de la pulpe et de livoire. Elle ne constitue, certes, pas un médicament infaillible — quel est, du reste, l'agent thérapeutique auquel on puisse appliquer ce qualificatif ? — ni un procédé universel d’anesthésie de la pulpe et de la dentine, mais nous pensons qu’elle la réalise beaucoup mieux, dans l’immense majorité des cas, que les autres substances employées jusqu'ici. Il est très probable, du reste, qu’en améliorant la technique opératoire, on verra diminuer le pourcentage, déjà faible, des insuccès.

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