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est cependant intéressant de signaler : l’anesthésie novocainique peut rendre de grands services lorsqu'il s’agit d'effectuer la pose d’un appareil pour fracture du maxillaire inférieur. Dans ce cas, en effet, par suite de la région sur laquelle il faut intervenir, la chloroformisation présente de graves inconvénients et constitue pour l'opérateur une gêne de tous les instants. On sait, en effet, que Quénu a préconisé l'anesthésie locale de chaque foyer de fracture comme premier temps de toute réduction. Or, comme le dit encore Mahé, la novocaïne, par sa faible toxicité et la durée de son action, semble vraiment être l’anesthésique de choix dans le cas de fractures du maxillaire inférieur. Cet auteur cite à ce propos une observation prise dans le service du D" Arrou et dans laquelle, avec une dose vraiment insignifiante de {rois centigrammes de novocaïne, on obtint un résultat absolument surprenant au cours de la réduction de la fracture (1).

b) L’anesthésie de la dentine et de la pulpe par les injections de novocaïne.

Nous avons vu que Quintin (de Bruxelles) avait été l’un des premiers àemployer —tout d’abord, comme il l’a dit lui-même,avec une forte dose de scepticisme — le nouvel anesthésique en vue de l'extraction des dents. Cependant les résultats furent excellents, et cet auteur se servait couramment de la novocaïne toutes les fois qu’une extraction était indiquée, iorsque son élève Pitot eut, par hasard, l’idée de tenter par le même procédé l’anesthésie de la dentine et de la pulpe. Les premiers essais furent des plus satisfaisants, et Pitot parvint ainsi à pratiquer des extractions pulpaires, des aurifications, des excisions de dentine hypersensible sans causer la moindre douleur à ses malades.

Depuis longtemps déjà, on avait tenté d'obtenir, à l’aide des injections intra-gingivales de cocaïne et d’adrénaline, l’anesthésie de la dentine et de la pulpe. Touchard (2), Granjon, Sauvez, EE

(1) Voir à ce propos : BouLay. Anesthésie locale par la cocaïne dans la réduction des luxations et des fractures. (Thèse de Paris, juin 1909.) 9\ a . pee NT AR & ; .

(2) Nous devons dire en toute impartialité, et sans nous appesantir davantage sur une question de priorité qui a soulevé déjà bien des contro-

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Chompret, à Saint-Louis, avaient successivement essayé, mais sans grand succès, bien que Reclus eût déjà donné, dès 1894, le conseil de porter l’anesthésique le plus près de l’apex. Aussi, devant les échecs répétés, certains auteurs avaient déclaré que l’anesthésie de la dentine par injection intra-gingivale leur paraissait impossible,

Qu’y eut-il donc de si différent dans le Modus operandi des auteurs belges pour leur permettre d'arriver à de tels résultats là où tant d’autres avaient échoué? Un seul point de technique, et qui cependant constitue, comme l’a écrit Chompret,.la partie vraiment originale de la nouvelle méthode. En effet, au lieu de pousser l’injection au niveau de la fibro-muqueuse gingivale — comme cela - doit se pratiquer pour l’extraction — ou dans telle ou telle partie de la gencive, comme on l'avait successivement essayé, les auteurs belges recommandent, la lèvre et la joue une fois écartées, de tenir l’aiguille dans une direction presque perpendiculaire à l’axe de la dent et de pousser le liquide -anesthésique Ze plus près possible de l’apex, peut-élre même au delà el légèrement en arrière. De la sorte, comme le dit Chompret (1), l’anesthésique gagne le paquet vasculo-nerveux pulpaire, au travers dumaxillaire (périoste et os) bien plus aisément qu’au travers du ligament alvéolo-dentaire. Nous avons vu, en effet, que, d’après les recherches anatomiques sur lesquelles est basée l’anesthésie diploïque de Nogué, il faut, pour agir avec fruit sur les vaisseaux de Ja région, aller les influencer directement dans l’épaisseur du diploé. En conséquenñnce, si l’on pratique l'injection suivant la technique habituelle, on constate que les tissus mous (fibro-muqueuse de la gencive et ligament), ne se laissent pas pénétrer facilement par le liquide anesthésique. Ce liquide est bridé en quelque sorte, ne peut fuser, et par là même est incapable d’entrer en contact avec le périoste alvéolaire, comme le recommande Nogué.

Au contraire, si l'injection est poussée dans le tissu cellulaire

verses, que dès 4903, Touchard, dans une communication à l’Académie de

médecine, a déclaré avoir obtenu des résultats dans l’anesthésie de la den-

tine à l'aide des injections de cocaïne-adrénaline. Cet auteur recomman-

dait alors « de bien circonserire,par les injections faites dans la direction de

l’apex, la dent que l’on se proposait de traiter, et de savoir attendre que

l'action de la cocaïne se produisit. » (V. aussi Odontologie, septembre 1906.) (1) CHomMPRET. — Loc. cit.

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lâche qui se trouve en abondance au niveau de l’espace péri-apical de Black, celui-ci se laisse facilement distendre et le liquide anesthésique vient largement baigner le périostè alvéolaire.

C’est à cette particularité de l'injection, basée sur une disposition anatomique spéciale, que Chompret attribue le succès du

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Coupe frontale passant par la deuxième prémolaire supérieure (1) (schématique.)

OC. p., cavité pulpaire; F.M.P., fibro-muqueuse palatine; LtAI.D., ligament alvéolo-dentaire; Ltex.art. alv. d., ligament externe de l'articulation alvéolo-dentaire; M., maxillaire; M.g., muqueuse gingivale ; P. Pér., périoste ; T.C., tissu cellulaire.

1. Injection intra-muqueuse; 2. Injection sous-muqueuse para-apicale; 3. Injection diploïque.

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(1) La figure ci-dessus, Lirée d'un article paru dans la Clinique (14 juin 1909), a été très obligeamment mise à notre disposition par l’auteur de l'article, le D' Fargin-Fayolle, dentiste des hôpitaux.

mode opératoire préconisé par les auteurs belges. Nous verrons tout à l’heure, à l’appui de cette manière de voir, que si la disposition anatomique de la région varie, les résultats observés ne sont plus les mêmes.

Enfin, il est évident que la technique opératoire n’est pas tout, et que les résultats obtenus sont, sans doute, sous la dépendance d’une action spéciale — quelques auteurs disent même élective — que possède la novocaine sur la pulpe et sur la dentine. Dans les tentatives innombrables faites ces dernières années en vue d'obtenir l’anesthésie dont nous parlons, les modes opératoires les plus divers ont été essayés, et il est certain que — dans un but déterminé ou non — on a vraisemblablement fait des injections d’anesthésiques, sinon au niveau de l’apex, ainsi que le réclame cette technique nouvelle, du moins dans la direction de l’espace périapical (Touchard). Si, dans ces conditions, les résultats obtenus n’ont pas été satisfaisants, on se trouve dans l’obligation d’incriminer, non plus la méthode, mais la substance employée qui, le plus habituellement, était le mélange’ cocaïine-adrénaline. C’est, du reste, à la suite des expériences comparatives qu’il à faites avec la novocaïne-suprarénine et la cocaïne-adrénaline, que Mahé a été amené à dire que la novocaine avait une action élective à l’égard de la pulpe et de l’ivoire, action élective dont la cocaine semble dépourvue.

Nous venons de voir que la technique de l'injection est des plus simples. Et maintenant, quelle dose faut-il injecter ?

Dans les cas habituels, Pitot recommande la solution de novocaïine à 2 p.100, dont on utilise de 1/2 à ? centimètres cubes avec addition de IV gouttes d’une solution.d’adrénaline à 4 p. 1000 (1). Le dosage de la novocaïine, pour Quintin, est une affaire de tact et varie avec la région — nous verrons ultérieurement à quelles particularités l’auteur fait allusion — avec l’étendue de la lésion, la difficulté de l’extraction ou de l’insensibilisa-

(1) On peut aussi se servir des comprimés de novocaine-suprarénine de Meister Lucius, dont chacun représente suivant les cas (extraction, anesthésie dentinaire) la dose normale d’une injection.

tion. Par suite de sa très légère toxicité, on peut, avec la novocaïne, arriver, en pratique dentaire, à injecter jusqu’à 10 centigrammes, sans aucun inconvénient. Cependant Mahé trouve qu’il est très exceptionnellement indiqué de recourir à des doses aussi fortes. Cinq centigrammes lui paraissent encore excessifs, et cet auteur dit ne dépasser que rarement la faible dose — faible parce qu’il s’agit de novocaine — de trois centigrammes.

Enfin Mahé préconise ce qu’il appelle la méthode de l’irjection en deux lemps, qui lui permet d’abaisser sensiblement les doses d’anesthésique et surtout d'améliorer le pourcentage des succès.

Il paraît y avoir, en effet, dit cet auteur, un gros avantage à fractionner l'administration de l’anesthésie en deux injections: la première, superficielle et de faible quantité; la seconde, profonde et plus abondante, alors que la première a déjà procuré une certaine insensibilité. 5

J'ai été beaucoup frappé, ajoute Mahé, lors de mes premiers essais, de la répétition fréquente des faits suivants. D'une part, je voyais des injections de 3 centigrammes d’emblée n’avoir procuré nulle anesthésie au bout de dix à douze minutes. D'autre part, si je faisaisd’abord une première injection de 2 centigrammes, puis une seconde de 1 centigramme, trois à quatre ‘minutes après la première, l’anesthésie survenait immédiatement après cette seconde piqüre. L’impression éprouvée était absolument que la seconde injection « poussait » la première. Je me suis bien trouvé de généraliser le procédé, au Moins pour les dents mulli-radiculaires.

Toutes les dents sans exception, de l’incisive centrale à la troi- Sième molaire inclusivement, sont susceptibles de bénéficier de l’anesthésie novocaïnique. Mais il faut reconnaitre que, comme tous les procédés hypodermiques, celle-ci réussit moins facilement à la mâchoire inférieure.

Nous sommes heureux de nous trouver en parfaite concordance d'idées avec Mahé sur ce point, car, dans bien des cas, nous avons constaté que l’anesthésie novocaïnique était absolument en défaut à la mâchoire inférieure. C’est là une cause d'échecs sur laquelle il est nécessaire d'attirer l’attention, afin de tâcher d'arriver, petit à petit, à perfectionner la technique.

Ilest absolument certain — tous les auteurs en conviennent — que, au fur et à mesure qu’on se rapproche de la ligne oblique et de la branche montante du maxillaire inférieur, l’anesthésie, que nous avons vue être parfaite pour les dents antérieures et les pré-

molaires supérieures, devient inconstante, inégale et parfois absolument nulle lorsqu'il s’agit d’anesthésier leurs antagonistes du maxillaire inférieur.

Tout dernièrement aussi, Dreyfus (1) et Vanel (2) — en revendiquant pour Touchard la priorité de la nouvelle technique — ont dit avoir constaté de nombreux échecs sur les grosses molaires du bas. Vanel est même plus affirmatif et prétend obtenir des résultats aussi satisfaisants avec la cocaïne-adrénaline en employant des doses variant entre un demi-centimètre cube d’anesthésique pour les dents antérieures et 1 centimètre cube pour les molaires. Roy (3) partage cet avis et se félicite d’avoir abandonné la novocaïne, malgré la longue durée de l’anesthésie qu’elle procure, pour faire un usage exclusif de comprimés de cocaïne-adrénaline, qui lui ont donné pleine satisfaction. Ajoutons, cependant, que Villain (4) semble plus optimiste, puisqu'il dit avoir réussi à anesthésier toutes les grosses molaires inférieures à l’aide de comprimés contenant chacun 5 centigrammes de novocaïne, qu’on peut dissoudre dans 1 cc. 1/2 d’eau.

Quoi qu’il en soit, on ne peut expliquer, semble-t-il, les insuccès observés si fréquemment au niveau des grosses molaires inférieures que par la configuration anatomique spéciale de la région. Ici, en effet, comme l’a fort bien expliqué Chompret (5),le ligament est le même que pour les autres dents, et une fibro-muqueuse de même nature recouvre l’alvéole. Mais, par contre, deux choses donnent à cette région un aspect nettement différencié: c'est d’abord une épaisseur beaucoup plus considérable de la table osseuse au niveau de la ligne oblique externe, et, d'autre part, une quantité beaucoup moindre de tissu cellulaire au-dessus de cette ligne oblique et, par conséquent, au niveau du buccinateur, muscle qui, selon l’expression de cet auteur, constitue un véritable « diaphragme » de la cavité buccale.

) Dreyrus. — Odontologie, janvier 1909.

) VANEL. — Odontologie, avril 1909.

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Téls sont, à peu de chose près, les arguments que Quintin et Pitot, et ensuite Mahé, ont invoqués eux aussi pour expliquer les difficultés plus grandes que rencontre l’anesthésie novocainique dans la région des grosses molaires inférieures.

Est-ce à dire pour cela qu’on ne puisse arriver peu à peu, par suite au plus grand nombre d'expériences et de l’amélioration de la technique, à obtenir une anesthésie parfaite aussi bien de cette région mandibulaire que de toutes les autres dents? Nous ne le croyons pas et, à l'heure actuelle, certains auteurs affirment obtenir un pourcentage de résultats bien supérieur à celui auquel ils étaient accoutumés dans les premiers temps où la novocaine était employée. C’est ainsi que Mahé, à la suite de ses premiers échecs, a cherché à perfectionner sa technique et a obtenu des résultats encourageants en pratiquant l’injection de novocaïne en deux temps, ainsi que nous l'avons dit précédemment à propos de l’extraction.

Quintin et Pitot sont arrivés tout récemment à des succès bien plus considérables (de 60 à 70 /,) au cours de l’anesthésie de la dentine et de la pulpe, au niveau des grosses molaires inférieures, par le seul fait de l'augmentation de la dose de suprarénine (1) qui, en quelque sorte, fixe pendant plus longtemps l’anesthésique au sein de la région et lui permet ainsi d'agir plus sûrement. Dans ce but, Quintin recommande également un procédé d'injection en deux temps. Dans un premier temps il commence par encercler la dent de piqûres, puis, dans un second temps, il pratique l'injection classique au niveau de la région apicale. C’est ainsi que cet auteur nous a dit avoir obtenu des résultats excellents dans la dévitalisation de dents de sagesse inférieures en employant jusqu’à 10 centigrammes de novocaïne-suprarénine.

Enfin, si malgré toutes ces précautions, l’injection pratiquée dans la région de l’apex ne donne pas de résultats, Chompret conseille de recourir aux injections intra-diploïques, suivant la méthode de Nogué, qui permettent ainsi de mettre la novocaïne direc-

tement en contact avec le paquet vasculo-nerveux, au sein même

RE (1) Dans ce cas particulier, les auteurs belges préconisent l'emploi des comprimés D de Meister Lucius t