DE M. LE PROFESSEUR JONNESCO

La technique de rachianesthésie préconisée par M. le Professeur Jonnesco a deux points essentiels :

I. — Cet auteur pratique la ponction lombaire qui est le premier temps de toute rachianesthésie à différents étages du rachis, suivant le lieu de l'intervention à faire.

IT. — Il emploie une solution anesthésiante spéciale, et

spéciale à la fois par sa qualité et son mode de préparation. I. La Ponction

Dans une première com nunication faite au Congrès de Bruxelles en 1908 (1) le Professeur JoNNESsco et son assis-

tant le docteur Amza Jiaxo décrivaient quatre points possibles d'élection de la ponction lombaire pratiquée en

(1). Th, Jonnesco et Amza JrANo. — L’anesthésie générale par injectionsintrarachidiennes. Comptes-rendus da II° Congrès de la

Soc. Inter.de Chir. Bruxelles 1908. Vol. I. Pages 282-384.

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vue d'obtenir par voie rachidienne l'anesthésie de la région à opérer :

4° Un point lombaire, entre la première et la deuxième lombaires.

2 Un point médio-dorsal, entre la septième et la huitième dorsales.

æ Un point dorsal supérieur, entre les deuxième et troisième dorsales.

4 Un point médio-cervical, à 5 ou 6 centimètres audessus de la septième cervicale ou proéminente.

L'année suivante (1) dans un article original, qui est un plaidoyèr convaincu en faveur de sa méthode et une réponse à des critiques violentes dirigées contre elle, formulées au xxvin® Congrès de la Société Allemande de Chirurgie à Berlin en avril 1909, par le Protesseur Brer, le promoteur de la méthode rachianesthésique et par le Professeur REHM, de Franctort (2) et tendant à la faire rejeter, le Professeur JonxEsco réduit à deux les points du rachis où l'on doit pratiquer la rachianesthésie :

ds Le point dorso-lombaire entre la-douzième vertèbre dorsale et la première lombaire.

2° Le point dorsal supérieur entre la première et la deuxième vertèbres dorsales.

L'auteur donne les raisons suivantes de ces modifications

apportées à sa technique primitive :

(1). Th. Jonnesco. La Rachianesthésie générale. Presse médicale, 1909, n° 82, pages 721 à 725.

(2). Comptes-rendus du xxviu' Congrès de la Soc. All. de Chir. Berlin, 1417 avril 1909, in-P. M. 1909, n° 35, pages 307 et 308.

Il reconnaît que la ponction médio-cervicale, qui a d'’ailleurs fait l'objet des plus violentes critiques est aussi inutile que nocive. Elle favorise, en effet, l'apparition de phénomènes d’intolérance bulbaire et par là même, de la plupart des accidents précoces que l'on peut redouter de voir se manifester au cours d'une rachianesthésie, et qui sont en allant des plus bénins aux plus graves : des nausées, des vomissements, de la céphalée, des phénomènes vaso-moteurs observés du côté de la face (sueurs, pâleur) ; l'arrêt de la respiration, des syncopes. Ces phénomènes s'observaient avec une fréquence beaucoup plus grande à la suite de la ponction médio-cervicale, en raison de l’action plus rapide, plus directe et plus complète de la solution anesthésiante sur le buibe lui-même.

Ils disparaissent en efet ou en tout cas, deviennent beaucoup plus rares, lorsque la ponction est pratiquée plus bas, à quelque distance du bulbe, entre les deux premières dorsales par exemple. D'autre part, pratiquée à ce niveau, la rachianesthésie reste, toujours d'après M. JonnEesco aussi parfaite que dans la ponction médio-cervicale, en ce qui concerne tout le segment supérieur du corps, et par là il faut entendre non seulement le thorax, mais aussi le cou, les membres supérieurs et même la tête.

La ponction médio-dorsale (entre les septième et huitième dorsales) d'ailleurs souveat difficile, est inutile également, car on obtient une parfaite anesthésie du segment inférieur du thorax, par la ponction au point dorsolombaire qui est beaucoup plus facile.

Il semble donc tout à fait inutile de multiplier les points

d'élection de la penction, puisqu’avec deux d'entre eux

d'ôpL

(dorsal supérieur et dorso-lombaire) on peut réaliser à volonté une anesthésie parfaite, soit étendue seulement au segment inférieur du corps (point dorso-lombaire),soit plus ou moins généralisée (point dorsal supérieur ou cervicodorsal). WE En somme, l'on peut donc dire que la modification de technique apportée par M. le Professeur JoNNESCo, en ce qui concerne le lieu d'élection de la ponction, se résume en ceci : cet auteur conserve ou à peu près le point d'élection classique de la ponction lombaire pour obtenir l'’anesthésie du segment inférieur du corps ; il y ajoute un deuxième lieu d'élection, le point dorsal supérieur pour obtenir

l’anesthésie du segment supérieur.

Ponction au point dorso-lombaire

En réalité le point dorso-lombaire de Jonxxesco diffère légèrement du point d'élection classique de la ponction lombaire.

Celle-ci est pratiquée en effet par la majorité des chirurgiens immédiatement au-dessous de l'apophyse épineuse lombaire qui correspond à la ligne bi-iliaque postérieure, c'est-à-dire dans l'espace entre la quatrième et la cinquième lombaires.

DEraxcourr, dans sa thèse (1) inspirée par M. le Docteur

LE FiLLIATRE, qui, dans son service chirurgical de l'infir-

(1). Derancourr. Contribution à l'étude de la rachicocaïnisation. Thèse Paris 1911. ;

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Noire

merie centrale dès prisons a pratiqué un nomire considérable de rachicocaïnisations par ce procédé, préconise même la ponction lombo-sacrée, au-dessous de la cinquième apophysepineuse lombaire. Ilexplique ce choix par des données anatomiques : dimensiozs plus grandes en hauteur et en largeur de l’espace lombo-sacré ; étendue plus vaste du sac arachnoïdien ou en coupe horizontale et vide de moëlle à ce niveau; difficulté plus grande enfin de léser avec la pointe de l'aiguille la substance nerveuse, les nerfs de la queue de cheval étant étagés à ce niveau sur une ligne oblique en arrière et en dehors, parallèle à la paroi latérale du canal rachidien, loin par conséquent du champ d'action de l'aiguille. D'autres auteurs enfin préconisent la ponction entre la troisième et la quatrième lombaires, entre la deuxième et la troisième. Mais personne avant M. Jonnesco ne l'avait pratiquée si haut. Il est certain d’ailleurs qu’à mesure qu'on s'éloigne de l'espace lombo-sacré en remontant vers la colonne dorsale, l'hiatus qui sépare les unes des autres les lames vertèbrales des deux vertèbres voisines diminue dans ses deux diamètres, vertical et transversal ; en même temps les lames et les apophyses épineuses devenant de plus en plus obliques en bas et en arrière, tandis que celles des lombaires inférieures sont horizontales, tendent à s'imbriquer et à se chevaucher comme les tuiles d'un toit, obligeant le chirurgien à ponctionner obliquement en haut et en avant. La ponction est donc d'autant plus difficile qu'on s'éloigne de l'espace lombo-sacré.

Mais, le point dorso-lombaire a été choisi comme lieu

d'élection par le Professeur Jonnesco, de préférence à

ports

celui de la ponction lombaire classique, parce que l'injection étant pratiquée à ce niveau, on obtient une anesthésie plus partaite et surtout plus étendue du segment inférieur du corps et en particulier de l'abdomen, qu'avec l'injection pratiquée au point de la ponction lombaire classique.

La ponction est pratiquée par le Professeur JoNNEsco suivant la méthode classique.

Dans la majorité des cas la ponction est pratiquée dans la position assise. Cependant M. Joxxesco admet la possibilité de la ponction pratiquée en position couchée, dans le décubitus latéral droit, de préférence. D'aprés lui (1), la position couchée reconnaît quelques indications spéciales et doit être préférée à la position assise, par exemple chez les malades déprimés ou chez certains grands névropathes qui ne peuvent supporter la position assise sans manifester des tendances lipothymiques ; ou encore au cours d'une intervention dont la durée s'est prolongée au delà du délai prévu, et que, le retour de la sensibilité se manitestant trop tôt chez l'opéré, il devient nécessaire pour ménager sa susceptibilité ou pour mener l'opération à bonne fin, d'avoir recours à une seconde ponction et à une deuxième injection pour prolonger l'anesthésie.

Mais nous le répétons, en règle générale, la position assise, position classique d’ailleurs admise par la majorité des chirurgiens, sera la position de choix.

Le malade est assis en travers sur la table d'opération,

(1). Jonnesco. Loccitato. La Rachianesthésie générale, P. M. 1909, n° 82.